Zusammenhänge zwischen Reizdarmsyndrom und anderen Erkrankungen
Konkrete Aussagen zu Koprävalenzen des Reizdarmsyndroms sind schwierig. Vermutet werden unter Reizdarmpatienten u. a. nichtdiagnostizierte Zöliakiebetroffene und Menschen mit Gluten-/Weizensensitivität. Ein häufiger Zusammenhang wird auch mit einer Depression und Angstzuständen beobachtet.
Über den Zusammenhang des Reizdarmsyndroms (RDS oder IBS für Irritable Bowel Syndrome) mit anderen Erkrankungen wird viel diskutiert. Da die Ursachen des IBS noch nicht vollständig geklärt und die Symptome vielfältig und unspezifisch sind, lassen sich kaum konkrete Aussagen über mögliche Koprävalenzen treffen. IBS ist gehäuft mit somatoformen und psychischen Störungen assoziiert. Fest steht, dass IBS-Patienten häufig Nahrungsmittelunverträglichkeiten aufweisen, weshalb diese Diagnosen vorher abgeklärt werden sollten. Bisherige Studien zur Prävalenz der Zöliakie innerhalb der Reizdarmpatienten lieferten bislang keine eindeutigen Ergebnisse. Mediziner gehen von einer Prävalenzrate von 0,4 bis 11 Prozent aus. Man vermutet unter den IBS-Patienten auch Menschen mit einer Gluten-/Weizensensitivität. Zur Abklärung sollte eine Ausschlussdiagnose auf Zöliakie erfolgen und weiterhin eine glutenfreie Diät versucht werden. Bessern sich die Symptome schon nach ein bis zwei Wochen, kann der Verdacht auf eine Gluten-/Weizensensitivität bestätigt werden. Neben Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Zöliakie und Gluten-/Weizensensitivität gibt es noch ein weiteres Spektrum an Differenzialdiagnosen bei abdominellen Schmerzen zu erwägen.
Grundsätzlich sollte bei IBS-Patienten immer auch die psychologische Komponente einbezogen und ggf. behandelt werden. Gerade bei Kindern gibt es Hinweise zu der Verknüpfung mit Depression und Angststörungen: Sie scheinen bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen im Vergleich zu gesunden Kindern gehäuft aufzutreten. Die Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Bauchschmerzen scheint dagegen bei funktionellen Störungen im Vergleich zu organischen Störungen nicht unterschiedlich zu sein. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass chronische Bauchschmerzen im Kindesalter im Langzeitverlauf mit einem erhöhten Risiko sowohl für Bauchschmerzen und andere somatische Symptome, wie z. B. Kopfschmerzen, als auch für psychosoziale Störungen, wie z. B. Angststörungen, oder häufigen Fehlzeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz, einhergehen.
Grundsätzlich sollte bei IBS-Patienten immer auch die psychologische Komponente einbezogen und ggf. behandelt werden. Gerade bei Kindern gibt es Hinweise zu der Verknüpfung mit Depression und Angststörungen: Sie scheinen bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen im Vergleich zu gesunden Kindern gehäuft aufzutreten. Die Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Bauchschmerzen scheint dagegen bei funktionellen Störungen im Vergleich zu organischen Störungen nicht unterschiedlich zu sein. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass chronische Bauchschmerzen im Kindesalter im Langzeitverlauf mit einem erhöhten Risiko sowohl für Bauchschmerzen und andere somatische Symptome, wie z. B. Kopfschmerzen, als auch für psychosoziale Störungen, wie z. B. Angststörungen, oder häufigen Fehlzeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz, einhergehen.
Praxisbezogene Hinweise zur Abklärung einer Zöliakie innerhalb des Reizdarmsyndroms
- Untersuchen Sie Patienten mit gluteninduzierten Zöliakiesymptomen mittels serologischer Tests und Dünndarmbiopsie.
- Untersuchen Sie Patienten, die die Kriterien zur Diagnose eines Reizdarmsyndroms erfüllen, vor Bestätigung der IBS-Diagnose auf Zöliakie.
- Wenn Zöliakie nicht eindeutig diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann, sollten Sie die Meinung eines spezialisierten Gastroenterologen einholen.
- Wenn der Befund der Untersuchung auf Zöliakie negativ ausfällt, der Patient aber dennoch glutenbedingte Beschwerden hat, kann eine glutenfreie Diät unter ärztlicher Aufsicht in Betracht gezogen werden.
Quellen
S3-Leitlinie
Weiterführende Informationen
Präsentationen
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Studien
3
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Videoportal
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IBS & Gluten Sensitivity: The European experience (2013)
Antonio Carroccio
Direttore Medicina Interna presso ASP AG
Palermo, Italy
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
Direttore Medicina Interna presso ASP AG
Palermo, Italy
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
IBS & Gluten Sensitivity: The North American Experience (2013)
Ciarán P. Kelly, M.D.
Medical Director, Celiac Center
Beth Israel Deaconess
Professor of Medicine
Harvard Medical School
Boston MA, USA
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
Medical Director, Celiac Center
Beth Israel Deaconess
Professor of Medicine
Harvard Medical School
Boston MA, USA
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
Non-Coeliac Gluten Sensitivity and IBS: The UK experience (2013)
Dr. Peter Mooney
Clinical Research Fellow
Royal Hallamshire Hospital
Sheffield, UK
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
Clinical Research Fellow
Royal Hallamshire Hospital
Sheffield, UK
15. International Celiac Disease Symposium in Chicago vom 22. bis 25. September 2013
IBS & Gluten Sensitivity: The European experience (2013)
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Non-Coeliac Gluten Sensitivity and IBS: The UK experience (2013)
Dr. Peter Mooney
Clinical Research Fellow
Royal Hallamshire Hospital...
Glutenunverträglichkeit grenzt das Spektrum des Reizdarmsyndroms ein: Eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie
Ziel der Studie war es die Auswirkungen einer glutenfreien Ernährung auf gastrointestinale Symptome in einer Gruppe iranischer Patienten mit Reizdarmsyndrom (RDS) über ein doppelblindes, randomisiertes, placebokontrolliertes Versuchsdesign zu ermitteln.
148 erwachsene Patienten mit RDS, welche die Rom-III-Kriterien erfüllen, wurden zunächst von einer Privatklinik für Gastroenterologie in Teheran angeworben. Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten bei denen eine Zöliakie oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung diagnostiziert wurde, die in der Vergangenheit bereits eine gluten- oder weizenfreie Diät befolgt haben, die Medikamente gegen Depressionen oder Angstzustände einnehmen, die nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel einnehmen und die Elektrolyt- oder Schilddrüsenfunktionsstörungen aufweisen. Die daraus resultierende Patientenstichprobe, die sich für die glutenfreie Diät eignete, bestand aus 102 Patienten. 22 davon traten aus der Studie aus, da die Diät zu schwierig zu befolgen war. Weitere 8 Patienten empfanden die glutenfreie Diät als wohltuend, entschieden sich jedoch dafür den Versuch abzubrechen, da sie nicht ausreichend darauf vorbereitet waren, die Diät in angemessener Weise zu befolgen. Die übrigen 72 Patienten (19 Männer und 53 Frauen) führten den Versuch bis zum Ende durch. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Gluten-Gruppe (35 Patienten, davon 6 Männer und 29 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 44,5 +/-10 Jahren) oder der Placebo-Gruppe (37 Patienten, davon 13 Männer und 24 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 43,2 +/-17 Jahren) zugewiesen. Es konnte keine statistische Differenz zwischen den beiden Gruppen im Bezug auf einen RDS-Untertypen festgestellt werden. Zu Untersuchungsbeginn füllten die Patienten einen visuell analogen Symptomfragebogen zur Ermittlung des primären Endpunktes aus. Dieser umfasste u. a. Blähungen, Bauchschmerzen, Erleichterung nach dem Stuhlgang, Übelkeit, Erschöpfung und allgemeine Symptome. Serummarker wurden für IgA anti-tTG, IgA anti-Gliadin und IgG anti-Gliadin Antikörper gemessen, eine HLA-Typisierung wurde für alle Patienten durchgeführt.
Alle 72 Patienten begannen daraufhin die 6-wöchige glutenfreie Diät, die von einem wöchentlichen Beratungsgespräch mit einem Ernährungsberater begleitet wurde, um die Einhaltung der Diät zu überwachen und zu unterstützen. Nach 6 Wochen wurde die Gluten-Gruppe beauftragt täglich 100g (2 x 50g) eines (FODMAP-freien) mit Gluten versetzen Pulvers einzunehmen, während die Placebo-Gruppe täglich 100g eines glutenfreien Pulvers (Reismehl, Maisstärke und Glukose) einnehmen sollte. Die Pulver wurden mit warmem Wasser gemischt und für weitere 6 Wochen täglich zum Frühstück oder zum Tee eingenommen. Alle Patienten führten die Diät für diese zweite 6-wöchige Phase der Studie fort.
Nach dieser 6-wöchigen Belastungsphase, traten bei 25,7 % der Gluten-Gruppe und bei 83,8 % der Placebo-Gruppe keine Symptome auf, was bedeutet, dass 26 von 35 Patienten in der Gluten-Gruppe symptomatisch auf die Glutenbelastung reagierten. Die Symptome stiegen in der Gluten-Gruppe innerhalb einer Woche nach Beginn der Glutenbelastung signifikant an, vor allem im Bezug auf Blähungen und Bauchschmerzen. Im Serum-Antikörper-Spiegel wurde nach der Glutenbelastung keine statistische Differenz festgestellt. Die Autoren dieser Studie folgern daraus, dass gastrointestinale Symptome bei vielen RDS-Patienten nach einem Ausschluss von Gluten verbessert werden können und weisen auf die Wichtigkeit der Unterscheidung zwischen Patienten mit RDS, die auf FODMAP-Einschränkung reagieren, und solchen mit Glutenunverträglichkeit hin. Dies ist vor allem deshalb von Bedeutung, da vermutet wird, dass eine FODMAP-arme Ernährung die Anzahl der günstigen Bakterien im Darm verringert (1,2). Die Autoren schlagen außerdem einen potenziellen Algorithmus für die Behandlung von RDS-Patienten, welche die Rom-III-Kriterien erfüllen, vor, wobei zuerst eine 6-wöchige glutenfreie Diät befolgt und später eine weitere Einschränkung der Kohlenhydrate bei Non-Respondern empfohlen wird.
1. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510-1518
2. Halmos EP, Christopherson CT, Bird AR et al. Diet that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015; 64:93-100
Resource: Nutrients June 2015; 7:4542-4554
Shahbazkhani B, Sadeghi A, Malekzadeh R et al
148 erwachsene Patienten mit RDS, welche die Rom-III-Kriterien erfüllen, wurden zunächst von einer Privatklinik für Gastroenterologie in Teheran angeworben. Aus der Studie ausgeschlossen wurden Patienten bei denen eine Zöliakie oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung diagnostiziert wurde, die in der Vergangenheit bereits eine gluten- oder weizenfreie Diät befolgt haben, die Medikamente gegen Depressionen oder Angstzustände einnehmen, die nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel einnehmen und die Elektrolyt- oder Schilddrüsenfunktionsstörungen aufweisen. Die daraus resultierende Patientenstichprobe, die sich für die glutenfreie Diät eignete, bestand aus 102 Patienten. 22 davon traten aus der Studie aus, da die Diät zu schwierig zu befolgen war. Weitere 8 Patienten empfanden die glutenfreie Diät als wohltuend, entschieden sich jedoch dafür den Versuch abzubrechen, da sie nicht ausreichend darauf vorbereitet waren, die Diät in angemessener Weise zu befolgen. Die übrigen 72 Patienten (19 Männer und 53 Frauen) führten den Versuch bis zum Ende durch. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder der Gluten-Gruppe (35 Patienten, davon 6 Männer und 29 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 44,5 +/-10 Jahren) oder der Placebo-Gruppe (37 Patienten, davon 13 Männer und 24 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 43,2 +/-17 Jahren) zugewiesen. Es konnte keine statistische Differenz zwischen den beiden Gruppen im Bezug auf einen RDS-Untertypen festgestellt werden. Zu Untersuchungsbeginn füllten die Patienten einen visuell analogen Symptomfragebogen zur Ermittlung des primären Endpunktes aus. Dieser umfasste u. a. Blähungen, Bauchschmerzen, Erleichterung nach dem Stuhlgang, Übelkeit, Erschöpfung und allgemeine Symptome. Serummarker wurden für IgA anti-tTG, IgA anti-Gliadin und IgG anti-Gliadin Antikörper gemessen, eine HLA-Typisierung wurde für alle Patienten durchgeführt.
Alle 72 Patienten begannen daraufhin die 6-wöchige glutenfreie Diät, die von einem wöchentlichen Beratungsgespräch mit einem Ernährungsberater begleitet wurde, um die Einhaltung der Diät zu überwachen und zu unterstützen. Nach 6 Wochen wurde die Gluten-Gruppe beauftragt täglich 100g (2 x 50g) eines (FODMAP-freien) mit Gluten versetzen Pulvers einzunehmen, während die Placebo-Gruppe täglich 100g eines glutenfreien Pulvers (Reismehl, Maisstärke und Glukose) einnehmen sollte. Die Pulver wurden mit warmem Wasser gemischt und für weitere 6 Wochen täglich zum Frühstück oder zum Tee eingenommen. Alle Patienten führten die Diät für diese zweite 6-wöchige Phase der Studie fort.
Nach dieser 6-wöchigen Belastungsphase, traten bei 25,7 % der Gluten-Gruppe und bei 83,8 % der Placebo-Gruppe keine Symptome auf, was bedeutet, dass 26 von 35 Patienten in der Gluten-Gruppe symptomatisch auf die Glutenbelastung reagierten. Die Symptome stiegen in der Gluten-Gruppe innerhalb einer Woche nach Beginn der Glutenbelastung signifikant an, vor allem im Bezug auf Blähungen und Bauchschmerzen. Im Serum-Antikörper-Spiegel wurde nach der Glutenbelastung keine statistische Differenz festgestellt. Die Autoren dieser Studie folgern daraus, dass gastrointestinale Symptome bei vielen RDS-Patienten nach einem Ausschluss von Gluten verbessert werden können und weisen auf die Wichtigkeit der Unterscheidung zwischen Patienten mit RDS, die auf FODMAP-Einschränkung reagieren, und solchen mit Glutenunverträglichkeit hin. Dies ist vor allem deshalb von Bedeutung, da vermutet wird, dass eine FODMAP-arme Ernährung die Anzahl der günstigen Bakterien im Darm verringert (1,2). Die Autoren schlagen außerdem einen potenziellen Algorithmus für die Behandlung von RDS-Patienten, welche die Rom-III-Kriterien erfüllen, vor, wobei zuerst eine 6-wöchige glutenfreie Diät befolgt und später eine weitere Einschränkung der Kohlenhydrate bei Non-Respondern empfohlen wird.
1. Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: 1510-1518
2. Halmos EP, Christopherson CT, Bird AR et al. Diet that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015; 64:93-100
Resource: Nutrients June 2015; 7:4542-4554
Shahbazkhani B, Sadeghi A, Malekzadeh R et al
Small Amounts of Gluten in Subjects With Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial.
Die Arbeitsgruppe um Corazza hat eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Cross-over Studie durchgeführt. Untersucht wurden Probanden, bei denen der verdacht einer Glutenempfindlichkeit vorlag. Die Probanden erhielten eine niedrige Dosen von Gluten (4,375 Gramm pro Tag). Als Placebokontrolle diente Reisstärke. Beide Substanzen wurden als Kapseln gegeben, sodass sie sich in Aussehen und Geschmack glichen. Nach einer Woche der Glutenabstinenz wechselten die Gruppen. Die Wissenschaftler beobachteten, wie sich intestinale und extraintestinale Symptome bei den Patienten während des Untersuchungszeitraums änderten.
Bei den 59 untersuchten Patienten konnte durch die Gluteneinnahme eine signifikante Zunahme an intestinalen Symptomen, wie Blähungen und Schmerzen, beobachtet werden. Auch unspezifische Symptome, wie Gedächtniseinschränkungen oder depressive Verstimmungen wurden häufiger beobachtet.
Lesen Sie hier den original Abstract
Di Sabatino A, Volta U, Salvatore C, Biancheri P, Caio G, De Giorgio R, Di Stefano M, Corazza GR.
Bei den 59 untersuchten Patienten konnte durch die Gluteneinnahme eine signifikante Zunahme an intestinalen Symptomen, wie Blähungen und Schmerzen, beobachtet werden. Auch unspezifische Symptome, wie Gedächtniseinschränkungen oder depressive Verstimmungen wurden häufiger beobachtet.
Lesen Sie hier den original Abstract
Di Sabatino A, Volta U, Salvatore C, Biancheri P, Caio G, De Giorgio R, Di Stefano M, Corazza GR.
A Study Evaluating the Bidirectional Relationship Between Inflammatory Bowel Disease and Self-reported Non-coeliac Gluten Sensitivity.
Recent research indicates widespread use of a gluten free diet (GFD) amongst patients with Inflammatory Bowel Disease (IBD) with improvement of symptoms and disease course noted by the majority who embark on this dietary change. The aim of this study was to evaluate the prevalence of self-reported non-coeliac gluten sensitivity (SR-NCGS) in a cohort of British patients with IBD and conversely to determine the prevalence of IBD amongst individuals presenting with SR-NCGS. Three groups of patients attending the Royal Hallamshire Gastroenterology Clinic were enrolled in this study and asked to complete a validated questionnaire collecting demographic data and past/ current use of a gluten free diet; one group with IBD (n=145; 75 with Crohn’s disease and 70 with ulcerative colitis) and 2 control groups; one with irritable bowel syndrome (IBS) diagnosed using Rome III criteria (n=59) and one group with dyspepsia, attending for endoscopy (n=109). SR-NCGS was defined as self-reported gluten sensitivity in the absence of coeliac disease. Current disease extent and severity amongst IBD patients was assessed using a validated questionnaire and medical records. Patients with IBS were the most likely to have SR-NCGS (42.4%), followed by IBD patients (27.6%) and dyspeptic patients (17.4%). 15.3% of IBS patients and 13.1% of IBD patients had tried a gluten free diet for the management of symptoms, versus just 1.8% of dyspeptic patients. The current use of a gluten free diet was recorded in 11.9% of IBS patients, 13.1% of IBD patients and 0.9% of dyspeptic patients. Diagnostic outcome data from 200 patients with SR-NCGS (in the absence of CD or wheat allergy) referred to the Royal Halllamshire between 2006 and 2013 was reviewed in order to investigate the prevalence of IBD in this group. 1.5% (n=3) of patients were found to have IBD.
No significant difference was found between patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease in terms of prevalence on SR-NCGS and gluten free diet usage. However, IBD patients with SR-NCGS were significantly more likely to have stricturing disease (p=0.046) and more active disease (p=0.002) as measured by the Crohn’s Disease Activity Index score. This indicates that the presence of SR-NCGS may be a marker for clinicians of underlying severe/ structuring disease. The mechanism for the potential therapeutic effect of a gluten free diet in IBD is not well understood. The volume/ physical properties and ‘higher residue’ nature of gluten-containing foods may lead patients to avoid such products. It is also possible that an unidentified immunological mechanism may contribute to the relief experienced by patients choosing to reduce or eliminate their intake of gluten. The absence of diagnostic markers for NCGS mean it is unclear whether individuals with IBD who self-report gluten sensitivity are sensitive the gluten or other components of wheat such as mannans, amylase-trypsin inhibitors or FODMAPs. Further studies are needed to understand whether a gluten-free diet, or indeed a wider wheat free diet may be a valuable dietetic intervention in selected patients with IBD.
Resource: Inflammatory Bowel Disease 2015 Feb 24 epub ahead of print.
Aziz A, Branchi F, Pearson K, Priest J, Sanders D.
No significant difference was found between patients with ulcerative colitis and Crohn’s disease in terms of prevalence on SR-NCGS and gluten free diet usage. However, IBD patients with SR-NCGS were significantly more likely to have stricturing disease (p=0.046) and more active disease (p=0.002) as measured by the Crohn’s Disease Activity Index score. This indicates that the presence of SR-NCGS may be a marker for clinicians of underlying severe/ structuring disease. The mechanism for the potential therapeutic effect of a gluten free diet in IBD is not well understood. The volume/ physical properties and ‘higher residue’ nature of gluten-containing foods may lead patients to avoid such products. It is also possible that an unidentified immunological mechanism may contribute to the relief experienced by patients choosing to reduce or eliminate their intake of gluten. The absence of diagnostic markers for NCGS mean it is unclear whether individuals with IBD who self-report gluten sensitivity are sensitive the gluten or other components of wheat such as mannans, amylase-trypsin inhibitors or FODMAPs. Further studies are needed to understand whether a gluten-free diet, or indeed a wider wheat free diet may be a valuable dietetic intervention in selected patients with IBD.
Resource: Inflammatory Bowel Disease 2015 Feb 24 epub ahead of print.
Aziz A, Branchi F, Pearson K, Priest J, Sanders D.
Glutenunverträglichkeit grenzt das Spektrum des Reizdarmsyndroms ein: Eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie
Ziel der Studie war es die Auswirkungen einer glutenfreien Ernährung a...
Small Amounts of Gluten in Subjects With Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial.
Die Arbeitsgruppe um Corazza hat eine randomisierte, doppelblinde, Pla...
A Study Evaluating the Bidirectional Relationship Between Inflammatory Bowel Disease and Self-reported Non-coeliac Gluten Sensitivity.
Recent research indicates widespread use of a gluten free diet (GFD) a...
What is the connection between NCGS and IBS?
Professor David Sanders
Consultant Gastroenterologist
Royal Hallamshire Hospital & the University of Sheffield
The United Kingdom
At the Expert Meeting 2014 in Salerno, Italy.
Consultant Gastroenterologist
Royal Hallamshire Hospital & the University of Sheffield
The United Kingdom
At the Expert Meeting 2014 in Salerno, Italy.
Is there a relationship between IBS and NCGS?
Reiner Ullrich, MD
Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin,
Medizinische Klinik für Gastroenterologie
12203 Berlin, Germany
At the Expert Meeting 2014 in Salerno, Italy
Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Franklin,
Medizinische Klinik für Gastroenterologie
12203 Berlin, Germany
At the Expert Meeting 2014 in Salerno, Italy
What is the connection between NCGS and IBS?
Professor David Sanders
Consultant Gastroenterologist
Royal Hallamsh...
Is there a relationship between IBS and NCGS?
Reiner Ullrich, MD
Universitätsmedizin Berlin
Campus Benjamin Frankl...
www.drschaer-institute.com