Caso de síntomas funcionales en enfermedad celíaca tratada
Doña X era una mujer casada de 35 años con dos niños pequeños. Trabajaba como autónoma y su profesión implicaba gran cantidad de viajes. Antes de ser derivada a nuestro servicio de sensibilidad al gluten y celiaquía, había acudido a su médico de cabecera quejándose de sensación de fatiga y síntomas gastrointestinales, en concreto, diarrea y dolor abdominal crónico.
Se derivó a doña X a un especialista en gastroenterología dentro de nuestro hospital que confirmó el diagnóstico de enfermedad celíaca (EC) basándose en serología corroborativa y biopsia duodenal (consultar tabla 1).
Se derivó a doña X a dietética para un mejor asesoramiento y recibir ayuda en lo relativo a establecer una estricta dieta sin gluten (DSG). En los dos años siguientes, doña X acudió a revisiones periódicas para comprobar su adherencia a la dieta, mostrando mejoras serológicas y sintomáticas iniciales. No obstante, continuó sufriendo episodios periódicos de dolor abdominal y distensión y diarrea que afectaban tanto a su trabajo como a su calidad de vida doméstica.
El análisis dietético de su ingesta de comida incluía un diario de comidas escrito y fotográfico que indicaba que doña X cumplía a rajatabla una dieta sin gluten. Tras debatirlo con su asesor, se inició una DSG súperestricta (evitar almidón de trigo sin gluten, avenas sin gluten, malta de cebada y todos sus derivados), aunque esta restricción adicional no supuso una mejora significativa de sus síntomas gastrointestinales.
Se acordó una nueva consulta con su asesor de gastroenterología y se sugirió repetir la gastroscopia, la cual reveló una recuperación casi completa de la mucosa duodenal de doña X con solo unos pocos linfocitos intraepiteliales alterados presentes, lo que supone una mejora del grado Marsh 3c a 1. La recuperación serológica e intestinal de doña X sugería que sus síntomas persistentes podrían ser de naturaleza funcional.
En la actualidad la literatura ha dejado ampliamente claro que la enfermedad celíaca, el síndrome del intestino irritable (SII) y otros desórdenes funcionales de intestino no son mutuamente exclusivos y que pueden estar presentes a la vez en el mismo paciente.1 Un estudio de cohortes prospectivo reciente en pacientes con enfermedad celíaca sugirió que la prevalencia de cierto tipo de síntomas funcionales en el seguimiento al cabo de un año era del 47 % a pesar de cumplimiento de una DSG.2 Además, en un estudio controlado aleatorio , la dieta baja en FODMAP ha demostrado ser mejor que la restricción del gluten para pacientes con enfermedad celiaca en remisión serológica e histológica con síntomas funcionales persistentes.3
Doña X quedó tranquila con los resultados de la nueva biopsia y se mostró dispuesta a probar la dieta baja en FODMAP como opción de tratamiento. En una cita de seguimiento dietético se estableció un nivel base de sus síntomas actuales con la Escala de valoración de síntomas gastrointestinales (GSRS, por sus siglas en inglés, un cuestionario validado de síntomas de SII).4 Se analizaron con detalle los principios de la dieta baja en FODMAP, se le proporcionaron a doña X menús de muestra y se le sugirieron asimismo ciertas aplicaciones digitales para facilitarle la adopción de este enfoque. Se le facilitó información de contacto del dietista y se animó a doña X a que nos mantuviese actualizados respecto a su avance.
Doña X completó seis semanas de dieta baja en FODMAP con una significativa mejora en la distensión y dolor abdominal y la consistencia de defecación (véase tabla 2). Se debatió y se inició una fase de reintroducción centrada principalmente la lactosa, la fructosa y los polioles como desencadenantes dietéticos de sus síntomas. El hecho de personalizar una dieta baja en FODMAP liberalizada exigió tener en cuenta su necesidad de respetar una dieta sin gluten. Estas dos terapia dietéticas no deberían considerarse sinónimas y por ello fue de especial relevancia garantizar que las restricciones de FODMAP no tuvieran un impacto negativo sobre su ingesta de fibra alimentaria, calcio y otros nutrientes.
Resulta interesante señalar que doña X indicó que la dieta baja en FODMAP le parecía "muy restrictiva socialmente" y "difícil de encajar en las comidas familiares", todo ello añadido a su restricción de gluten. Algunos estudios han sugerido un posible efecto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud a la hora de implantar la fase de eliminación de la dieta baja en FODMAP. Combinar este enfoque con una dieta estricta sin gluten solo debería utilizarse en pacientes con recuperación probada de la mucosa para los que el SII y los síntomas funcionales constituyen un problema especial.
Tabla 1
| Serología | Nivel básico | Seguimiento a los 24 meses |
Rango de referencia |
|---|---|---|---|
| tTG | 77 | 3 | 0-7 U/ml |
| Anticuerpos antiendomisio (EMA) | Muy positiva | Negativo | No disponible |
| Histopatología | Grado Marsh 3c | Grado Marsh 1 | No disponible |
| Ferritina | 35 | 78 | Ug/L |
| Folatos | 4 | 12.7 | >4.6 ug/L |
| B12 | 246 | 653 | 197-771 ng/L |
| Vitamina D | 26 | 54 | Nmol/L >30 (> 50 ideal) |
| Prueba de densidad ósea (DEXA) | Osteopenia | No disponible | No disponible |
Se derivó a doña X a dietética para un mejor asesoramiento y recibir ayuda en lo relativo a establecer una estricta dieta sin gluten (DSG). En los dos años siguientes, doña X acudió a revisiones periódicas para comprobar su adherencia a la dieta, mostrando mejoras serológicas y sintomáticas iniciales. No obstante, continuó sufriendo episodios periódicos de dolor abdominal y distensión y diarrea que afectaban tanto a su trabajo como a su calidad de vida doméstica.
El análisis dietético de su ingesta de comida incluía un diario de comidas escrito y fotográfico que indicaba que doña X cumplía a rajatabla una dieta sin gluten. Tras debatirlo con su asesor, se inició una DSG súperestricta (evitar almidón de trigo sin gluten, avenas sin gluten, malta de cebada y todos sus derivados), aunque esta restricción adicional no supuso una mejora significativa de sus síntomas gastrointestinales.
Se acordó una nueva consulta con su asesor de gastroenterología y se sugirió repetir la gastroscopia, la cual reveló una recuperación casi completa de la mucosa duodenal de doña X con solo unos pocos linfocitos intraepiteliales alterados presentes, lo que supone una mejora del grado Marsh 3c a 1. La recuperación serológica e intestinal de doña X sugería que sus síntomas persistentes podrían ser de naturaleza funcional.
En la actualidad la literatura ha dejado ampliamente claro que la enfermedad celíaca, el síndrome del intestino irritable (SII) y otros desórdenes funcionales de intestino no son mutuamente exclusivos y que pueden estar presentes a la vez en el mismo paciente.1 Un estudio de cohortes prospectivo reciente en pacientes con enfermedad celíaca sugirió que la prevalencia de cierto tipo de síntomas funcionales en el seguimiento al cabo de un año era del 47 % a pesar de cumplimiento de una DSG.2 Además, en un estudio controlado aleatorio , la dieta baja en FODMAP ha demostrado ser mejor que la restricción del gluten para pacientes con enfermedad celiaca en remisión serológica e histológica con síntomas funcionales persistentes.3
Doña X quedó tranquila con los resultados de la nueva biopsia y se mostró dispuesta a probar la dieta baja en FODMAP como opción de tratamiento. En una cita de seguimiento dietético se estableció un nivel base de sus síntomas actuales con la Escala de valoración de síntomas gastrointestinales (GSRS, por sus siglas en inglés, un cuestionario validado de síntomas de SII).4 Se analizaron con detalle los principios de la dieta baja en FODMAP, se le proporcionaron a doña X menús de muestra y se le sugirieron asimismo ciertas aplicaciones digitales para facilitarle la adopción de este enfoque. Se le facilitó información de contacto del dietista y se animó a doña X a que nos mantuviese actualizados respecto a su avance.
Doña X completó seis semanas de dieta baja en FODMAP con una significativa mejora en la distensión y dolor abdominal y la consistencia de defecación (véase tabla 2). Se debatió y se inició una fase de reintroducción centrada principalmente la lactosa, la fructosa y los polioles como desencadenantes dietéticos de sus síntomas. El hecho de personalizar una dieta baja en FODMAP liberalizada exigió tener en cuenta su necesidad de respetar una dieta sin gluten. Estas dos terapia dietéticas no deberían considerarse sinónimas y por ello fue de especial relevancia garantizar que las restricciones de FODMAP no tuvieran un impacto negativo sobre su ingesta de fibra alimentaria, calcio y otros nutrientes.
Resulta interesante señalar que doña X indicó que la dieta baja en FODMAP le parecía "muy restrictiva socialmente" y "difícil de encajar en las comidas familiares", todo ello añadido a su restricción de gluten. Algunos estudios han sugerido un posible efecto negativo en la calidad de vida relacionada con la salud a la hora de implantar la fase de eliminación de la dieta baja en FODMAP. Combinar este enfoque con una dieta estricta sin gluten solo debería utilizarse en pacientes con recuperación probada de la mucosa para los que el SII y los síntomas funcionales constituyen un problema especial.
Tabla 2
Clave: ■ Antes de la dieta baja en FODMAP ■ Después de la dieta baja en FODMAP| Síntoma | Ninguno | Leve | Moderado | Elevado |
|---|---|---|---|---|
| Dolor abdominal | ■ | ■ | ||
| Hinchazón abdominal | ■ | ■ | ||
| Mayor flatulencia | ■ | ■ | ||
| Eructos o ardor | ■■ | |||
| Gorgoteo abdominal | ■ | ■ | ||
| Urgencia de defecación | ■ | ■ | ||
| Evacuación incompleta | ■■ | |||
| Náuseas | ■■ | |||
| Ardor de estómago | ■■ | |||
| Regurgitación ácida | ■■ | |||
| Cansancio/letargia | ■ | ■ |
| Defecación | ■ | 2-5 veces/día | ■ | 2 veces/día |
| Gráfico de defecación de Bristol | ■ | 6-7 | ■ | 5-3 |
Referencias
- Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with celiac disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(4):359-65.e1. doi:10.1016/j.cgh.2012.11.033.
- Silvester JA, Graff LA, Rigaux L, et al. Symptoms of Functional Intestinal Disorders Are Common in Patients with Celiac Disease Following Transition to a Gluten-Free Diet. Dig Dis Sci. July 2017:1-6. doi:10.1007/s10620-017-4666-z.
- Nuland K. The effect of a low FODMAP diet in addition to a gluten free diet on symptoms and quality of life in patients with Celiac disease and IBS-like symptoms: A randomized, controlled clinical study NUCLI395 – Master’s Thesis in Clinical Nutrition. http://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/13025/144679742.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Accessed July 16, 2017.
- Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988;33(2):129-134. doi:10.1007/BF01535722.
www.drschaer-institute.com