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Dr. Schär Institute
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La dieta “Low FODMAP” y sus aspectos

Carlo Catassi

Estructura Operativa Departamental (Struttura Operativa Dipartimentale - SOD) de la Clínica Pediátrica - Departamento de Ciencias Clínicas Especializadas y Odontoestomatología (Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche - DISCO) de la Universidad de Marcas, Ancona.
En el ámbito del tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII), muchas lectoras y lectores habrán oído hablar recientemente de la dieta baja en FODMAP (“Low FODMAP”, en inglés). Técnicamente, este régimen tan de moda en la actualidad consiste en eliminar de la dieta diaria un grupo de azúcares de baja absorción altamente fermentables, cuya presencia puede ser causa de una excesiva secreción de agua y gas en el colon, con consiguiente diarrea, flatulencia, hinchazón y dolor abdominal. Los FODMAP abarcan los Oligosacáridos (fructanos y galacto-oligosacáridos), los Disacáridos (lactosa), los Monosacáridos (fructosa) y los Polioles (ej. sorbitol, manitol y xilitol). La lista de los alimentos a excluir en la dieta Low FODMAP es larga e incluye, en particular, los cereales que contienen gluten (trigo, cebada y centeno), todas las legumbres (ej. lentejas, judías y garbanzos), distintos tipos de vegetales (ej. alcachofas, coliflor, espárragos, setas, cebollas, ajo) y de frutas (manzanas, peras, albaricoques, ciruelas, melocotones, sandía, uva, higos), así como todos los lácteos con lactosa (leche entera, yogur, helado y quesos frescos).

Propuesta en 2005 por un grupo de gastroenterólogos y nutricionistas dirigidos por Peter Gibson, de la Universidad Monash de Melbourne (Australia), la dieta Low FODMAP ha tenido una creciente aceptación entre los expertos para el tratamiento no sólo del SII sino también de otras patologías intestinales, como las enfermedades inflamatorias crónicas y la diverticulitis. Numerosos estudios, incluso un meta-análisis reciente, han demostrado la eficacia de la dieta Low FODMAP en la reducción de la intensidad de los síntomas del SII, especialmente la hinchazón y el dolor abdominal. La Sociedad Inglesa de Dietología recomienda la dieta Low-FODMAP como tratamiento de segunda línea en pacientes con SII, en los casos que no responden a un tratamiento dietético más sencillo de tipo “convencional”. Actualmente existen manuales de recetas que enseñan directamente al paciente a gestionar una dieta Low FODMAP.

Es innegable que la introducción de la dieta Low FODMAP ha constituido un progreso en el tratamiento de un trastorno como el SII, que afecta a un porcentaje significativo de la población general (aproximadamente el 20%), especialmente del sexo femenino y en edad fértil. No obstante, como dice el famoso refrán, “no es oro todo lo que reluce”. Ese es el motivo por el que consideramos útil exponer a continuación algunos hechos acerca del empleo de esta terapia dietética, más innovadora en apariencia que en sustancia (coincide, al menos en parte, con la dieta “pobre en fibra” que desde hace mucho tiempo se utiliza en el tratamiento del SII).
La primera “duda” concierne a la identidad misma de la dieta Low FODMAP. De hecho, la lista de azúcares FODMAP, si bien es larga, no necesariamente está completa, ya que continuamente se lanzan al comercio nuevos edulcorantes similares al sorbitol y al xilitol. Además, la lactosa se comporta como FODMAP sólo en una parte de los casos, principalmente en las personas con déficit de lactasa intestinal, mientras que las otras la toleran normalmente. Pero, sobre todo: ¿qué significa una dieta de bajo contenido de FODMAP, si aún no se ha definido en términos cuantitativos lo que sería un aporte normal o reducido de FODMAP?

La segunda cuestion deriva de un atento examen de los estudios clínicos disponibles en la literatura acerca de la eficacia de la dieta Low FODMAP. Si bien la mayoría de estos trabajos demuestran que en efecto, esta terapia dietética sirve para paliar a los síntomas en un alto porcentaje de pacientes afectados por el SII (particularmente la hinchazón intestinal y el dolor abdominal), la calidad científica de los estudios a menudo es poco satisfactoria, a causa de frecuentes “deficiencias metodológicas”, como la ausencia de un grupo control adecuado y sobre todo la falta de adopción del procedimiento de “doble ciego”, requisitos fundamentales para excluir la interferencia de un posible efecto “placebo” del tratamiento. Es interesante destacar que, en los pocos estudios realizados, en los que la eficacia de la dieta Low FODMAP se confrontó con el tratamiento dietético “estándar” para el SII y no con la dieta “normal”, no se observaron ventajas sustanciales de este tratamiento innovador respecto del tratamiento dietético tradicional.

Sin embargo, las principales incertidumbres conciernen a la seguridad nutricional (safety) del tratamiento Low FODMAP, sobre todo a largo plazo. Este aspecto aún no se ha evaluado lo suficiente, pero se puede analizar sobre la base de algunas evidencias indirectas. Entre los muchos alimentos que deben excluirse en la dieta Low FODMAP figuran los cereales que contienen gluten, principal fuente de fructanos alimentarios. Los estudios realizados con pacientes celíacos, que notoriamente deben continuar el tratamiento durante toda la vida, han puesto en evidencia que este régimen alimentario comporta, a largo plazo, una posible carencia subclínica de fibra, Calcio, Hierro, Folatos y vitaminas del grupo B. El riesgo de carencia de fibra alimentaria es ciertamente mayor en los sujetos que siguen la dieta Low FODMAP, ya que este tratamiento excluye de la dieta diaria no sólo los cereales con gluten sino también muchos tipos de frutas y verduras. Además el riesgo de carencia de Calcio es mayor al de la dieta sin gluten debido a la exclusión simultánea de los lácteos con contenido de lactosa. Otros riesgos nutricionales que no hay que subestimar conciernen a la posible carencia de vitamina C y otros antioxidantes naturales, debida a la marcada limitación del aporte de frutas y verduras frescas.

Por otra parte, la drástica reducción de los FODMAP alimentarios podría tener consecuencias fisiopatológicas negativas, que aún no han sido suficientemente indagadas. Conviene recordar que, en condiciones normales, estos hidratos de carbono fermentan en el colon por acción de la flora bacteriana intestinal, con producción de ácidos grasos de cadena corta (SCFA), particularmente de butirato, que constituyen un excelente sustrato energético para las células del colon. Además, la dieta Low FODMAP induce significativos cambios del microbioma intestinal, con disminución de la abundancia bacteriana total, especialmente de las Bifidobacterias, y aumento de las Ruminococcaceae, alteraciones cuyas consecuencias aún se deben indagar.

Tampoco debemos descuidar el hecho de que una dieta Low FODMAP equilibrada desde el punto de vista nutricional requiere el consumo de alimentos  que no siempre son fáciles de conseguir (como los pseudocereales, los frutos de bosque y la fruta exótica), además de un aumento en el coste de la cesta d ela compra. Por lo tanto, la adhesión a este régimen dietético podría resultar difícil de mantener a largo plazo, especialmente para los pacientes con poder adquisitivo limitado.

En conclusión, consideramos que la dieta Low FODMAP es un tratamiento innovador que puede mejorar de manera significativa la sintomatología del síndrome del intestino irritable, principalmente en los casos con considerable hinchazón y dolor abdominal. Aún queda por demostrar que esta terapia dietética implique beneficios significativamente mayores que los tratamientos dietéticos tradicionales del SII. Si el régimen Low FODMAP se utiliza durante períodos prolongados, es necesaria una atenta monitorización nutricional con el fin de prevenir posibles carencias de fibra alimentaria y otros nutrientes “críticos”, como las vitaminas y los antioxidantes naturales.
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