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Dr. Schär Institute
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Respuesta a largo plazo a una dieta sin gluten como prueba de sensibilidad al trigo no celíaca en un tercio de los pacientes con síndrome de intestino irritable de tipo mixto y con predominio de diarrea

Barmeyer C, Schumann M, Meyer T et al.
Int J Colorectal Dis. 2016. DOI 10/1007/s00384-016-2663-x

El síndrome del intestino irritable (SII) es un problema funcional común del intestino con un impacto económico y social reconocido, debido a la menor calidad de vida y a los altos índices de tiempo no productivo asociados a él.
Los pacientes sospechan a menudo de la comida ingerida, pero pocas veces el motivo suele ser una alergia alimentaria clásica. En los últimos años se han encontrado pruebas de que ciertos subgrupos de pacientes con SII pueden ser «sensibles al gluten» y que, por lo tanto, podrían responder a una dieta sin gluten (DSG), incluso aunque no presenten las típicas anormalidades histológicas que suelen asociarse a la enfermedad celiaca (EC). Ello derivó en el concepto de un nuevo desorden denominado «sensibilidad al gluten no celíaca» o, como se le ha designado más recientemente, «sensibilidad al trigo no celíaca» debido a que pueden estar implicados otros componentes del trigo aparte del gluten.

Los autores alegaron previamente beneficios, para los pacientes con SII diarrea predominante que presentaban el alelo HLA-DQ2, tras mantener una DSG durante 6 meses en una prueba abierta no controlada. Por ese motivo, los autores asumieron que el HLA-DQ2 podía ser un marcador útil para identificar un subgrupo de pacientes con SII sensibles al gluten que pudieran sacar provecho a una DSG.

El objetivo del estudio era analizar si el HLA-DQ2 y el DQ8 eran marcadores adecuados para diagnosticar la sensibilidad al trigo (ST) y para evaluar la respuesta clínica, a largo plazo, a una DSG en un grupo definido de pacientes con SII diarrea predominante y SII mixto. Los pacientes se reclutaron en centros de cuidados primarios y secundarios, así como mediante anuncios publicados en periódicos y en el transporte público. Antes de entrar en el estudio se descartaron otras enfermedades médicas con síntomas similares al SII.

Los 91 pacientes (mayores de 18 años) cumplían los primeros criterios de inclusión (criterios ROME III, síntomas semanales evaluados por ellos mismos) de SII  diarrea predominante o SII mixto y fueron seleccionados para iniciar un periodo de observación de 4 semanas sin ninguna intervención profesional. Dado que el estreñimiento no es una característica clásica de EC no se esperaba que la ST se fuese a dar en pacientes con SII estreñimiento predominante y por ello se excluyeron. Al final de cada semana se realizaba la «Valoración global del sujeto» (VGS) relativa al alivio. En ella se pide al sujeto que puntúe el alivio de sus síntomas durante la semana precedente en comparación con cómo se sentía antes de formar parte del estudio. Había cinco respuestas para elegir y a aquellos sujetos que respondieron «sin cambios» o «peor» en las cuatro ocasiones se les sometió a pruebas diagnósticas para descartar otras enfermedades médicas antes de ser incluidos en el estudio. 45 personas no concluyeron el estudio de observación, 15 de ellas debido a una «mejora significativa» o porque «los síntomas aparecen menos de una vez a la semana» y los 30 restantes por otros motivos; además, 11 participantes más fueron excluidos debido a un nuevo diagnóstico:: EC (n=3), intolerancia a la lactosa (n=3), embarazo (n=1), duodenitis erosiva (n=1), giardiasis (n=1) and mastocitosis (n=1).

Finalmente entraron en el estudio 35 personas (15 con SII diarrea predominante y 20 con SII mixto) a las que se les ofrecieron dos asesoramientos dietéticos por parte de dietistas acreditados en un intervalo de dos semanas: el primero de ellos con el fin de educar a los pacientes con respecto a una DSG y, el segundo, para garantizar la adherencia a dicha DSG. Después, se les supervisó durante un periodo de 4 meses con una evaluación semanal telefónica de la VGS respecto al alivio. A aquellos que respondieron «muy aliviado» o «totalmente aliviado» en al menos el 75 % de las ocasiones de esa intervención dietética de 4 semanas se los definió como respondedores (R75), teniendo en cuenta tanto la magnitud como la persistencia del efecto. La estricta exigencia del 75 % de la veces (frente al 50 % de las veces usada habitualmente) se utilizó porque se asumió que si la ST era su causa primaria los síntomas desaparecerían con la DSG. No obstante, también se empleó el criterio de respuesta más débil del 50 % (R50) como medida secundaria frente a los resultados. Otras medidas secundarias de resultados eran los cambios en la puntuación de los cuestionarios de Calidad de vida de SII, de Escala de gravedad de los síntomas de SII y el EQ-5D y los cambios en la intensidad del dolor, consistencia y frecuencia de las defecaciones antes y al final del estudio.

 Con carácter previo a la intervención dietética, a los participantes se les extrajo sangre para realizar el genotipado; pero la determinación del HLA-DQ2/8 se hizo tras la intervención dietética para evitar sesgos. Tras el estudio se hizo un seguimiento de los participantes durante un año para determinar sus hábitos dietéticos a largo plazo y el proceso de alivio de sus síntomas.

Características de los pacientes
El estudio reveló que el 40 % de la población estudiada dio positivo para HLA-DQ2 o DQ8, lo que constituye una proporción ligeramente superior a la población general. Se observó una proporción significativamente mayor de sujetos que dieron positivo en HLA-DQ2/8 en el grupo con SII mixto en comparación con el grupo con SII diarrea predominante (n=10 (50 %) frente a n=4 (27 %). El 94 % (33 de 35 personas) mantuvieron una DSG durante el periodo de estudio; dos sujetos con SII mixto la dejaron entre 4-6 semanas después: uno debido a una mayor gravedad de los síntomas (HLA-DQ2 +ve) y el otro debido al inicio de un tratamiento para otra enfermedad (HLA-DQ 2/8 –ve). Ambos se clasificaron como no respondedores.

Sensibilidad al trigo y respuesta a la DSG
12 de los 35 sujetos (34 %) indicaron un alivio considerable o total de los síntomas en al menos el 75 % de las semanas durante los 4 meses de intervención dietética. Se clasificaron como respondedores  y fueron clasificados como ST. La proporción de respondedores fue similar en ambos grupos de SII. La cifra subía hasta el 51 % si se aplicaba el criterio menos estricto de alivio “durante al menos el 50 % de las veces” (grupo R50).

Correlación entre HLA-DQ2/8 y la sensibilidad al trigo
No se estableció ninguna relación entre la presencia de HLA-DQ2 o DQ8 con la ST; de hecho, la proporción de respondedores a una DSG fue superior en los pacientes con HLA-DQ2/8 –ve. La sensibilidad y especificidad de la manifestación de HLA-DQ2 o DQ8 para ST fueron del 25 % y el 52 % respectivamente y por lo tanto no era identificativa de pacientes con SII con y sin ST en este grupo.

Medición de calidad de vida en respondedores y no respondedores
En el grupo R75, 5 de 9 pacientes indicaron una puntuación general de la Escala de gravedad de los síntomas del SII por debajo de 75 tras 4 meses de DSG, lo que apunta a que dichos pacientes entraron en «remisión» mientras seguían la dieta. Esto contrasta con los 4 de los 17 pacientes en el grupo no respondedor (NR75). De igual modo, la puntuación general de los resultados de Calidad de vida SII y el EQ-5D mostró una tendencia hacia la mejora. Si se comparan los dos parámetros relevantes del SII, dolor y distensión/tensión, solo el último mostró una mejora significativa en el grupo R75 frente al grupo NR75. En calidad de parámetro, el dolor solo mostró una tendencia a la mejora, una observación también aplicable a la «satisfacción con los hábitos de intestino» e «interferencia con la vida en general».

En el grupo R50, se indicó una puntuación de la Escala de gravedad de los síntomas del SII de <75 en 9 de los 15 pacientes tras 4 meses con una DSG reflejando un aumento en la puntuación de Calidad de vida SII y en el EQ-45D, lo que es coherente con las respuestas del grupo R75, aunque en este las diferencias eran más pronunciadas. De hecho, se pudo detectar una mejora significativa de los síntomas tras la dieta frente al grupo de no respondedores (NR50) con los correspondientes resultados para la presencia de dolor, distensión/tensión abdominal, satisfacción con los hábitos intestinales e interferencia con la vida en general. La frecuencia de defecación no cambió ni en el grupo de respondedores con SII diarrea predominante ni en el SII mixto, y solo se observó una tendencia a reducirse en el SII diarrea predominante. En resumen, al comparar los dos criterios de respuesta diferentes y los correspondientes resultados secundarios, en ambos grupos se observó una mejora significativa de los síntomas y la calidad de vida tras 4 meses con una DSG, pero los resultados obtenidos fueron más pronunciados para los que refirieron mejoras el 50 % del tiempo frente a los del 75 % del tiempo.

Duración de la DSG hasta respuesta clínica
Un número considerable de personas, 6 con SII diarrea predominante (1 DQ2+ve) y 7 con SII mixto (3 DQ2 +ve/1 DQ8 +ve) mostraron una respuesta retardada a la DSG. La respuesta («muy aliviado o totalmente aliviado») se produjo aproximadamente al cabo de dos meses y desde entonces se mantuvo constante. Estos pacientes se podrían haber clasificado como «no respondedores» de haber aplicado el criterio del 75 % , incluso 7 pacientes (4 con SII con diarrea; 0 DQ2/8+ve y 3 con SII mixto; 0 DQ2/8+ve) se hubieran considerado no respondedores aplicando el criterio del 50 % debido a la respuesta retardada.

Seguimiento de un año
En el grupo R75, 7 de 11 pacientes (64 %) todavía mantenían una DSG estricta y la mayoría indicaban un alivio muy alto o completo de los síntomas. Los otros 4 pacientes restantes indicaron que se sentían bastante aliviados. De hecho, todos seguían respetando una DSG con algunas excepciones. En el grupo de no respondedores, 6 pacientes (33 %) mantenían la DSG y la mayoría indicaban un cierto grado de alivio. Los autores establecieron una relación entre la adherencia coherente a una DSG en el grupo de respondedores con una mejora a largo plazo de los síntomas.

En resumen, las observaciones de este estudio muestran que la ST es habitual en el grupo de pacientes con SII diarrea predominante y SII mixto. La ST no se asocia a la presencia de HLA-DQ2/8 y, por lo tanto, no se puede utilizar como marcador predictivo. Hay pruebas de que la DSG suele ofrecer alivio a los grupos de pacientes con SII sin estreñimiento, aunque, no obstante, parece que una DSG a largo plazo parece ser necesaria para identificar a todos los respondedores ya que se observaron dos características de respuesta: i) respondedores precoces que se benefician inmediatamente de una DSG y ii) respondedores tardíos que solo se beneficiaron al cabo de 2 meses, lo cual apunta a que en la mejora de los síntomas gastrointestinales puedan subyacer dos mecanismos diferentes.

Enlace al estudio completo
www.drschaer-institute.com