Tratamiento para el síndrome del intestino irritable: enfoques y recomendaciones
Los impactos del síndrome del intestino irritable (SII, en inglés IBS o Irritable Bowel Syndrome) son muy distintos, por lo que no existe un tratamiento estándar. La actual directriz describe algunos enfoques terapéuticos que el médico puede aplicar a modo de prueba.
Debido a la heterogeneidad del síndrome del intestino irritable no es posible aplicar un tratamiento estándar. Por lo tanto, al principio todos los tratamientos son de carácter probatorio Para poder tratar de forma adecuada a los pacientes con SII, debe diferenciarse entre la predominancia de estreñimiento, la predominancia de diarrea y el hábito intestinal mixto o con patrones cíclicos.
En el caso de los adultos también hay que tener en cuenta la salud psíquica. Aunque no se postule ninguna coprevalencia acentuada con otras enfermedades graves del tracto gastrointestinal, es habitual que aparezcan otras enfermedades graves, como la depresión. Si existe una comorbilidad psíquica (depresión, trastorno de ansiedad) se pueden recetar antidepresivos.
Tratamiento a base de medicamentos y enfoques medicinales alternativos
El tratamiento a base de medicamentos debe realizarse en función de los síntomas que se presentan. El éxito se evalúa con la mejora de los síntomas y la tolerancia del paciente. Si el tratamiento no resulta exitoso puede ser necesario introducir posteriormente otros medicamentos o enfoques medicinales alternativos, aunque estos últimos no deben recomendarse si no se cuenta con datos suficientes. En casos aislados pueden sopesarse tratamientos complementarios, como la acupuntura. En los niños deberían evitarse las formas de tratamiento complementarias o alternativas. Además, los niños con SII deberían recibir asistencia psicosocial complementaria siempre que sea necesario, y en casos de rechazo del tratamiento, debería incluirse la ayuda de un gastroenterólogo infantil.En el caso de los adultos también hay que tener en cuenta la salud psíquica. Aunque no se postule ninguna coprevalencia acentuada con otras enfermedades graves del tracto gastrointestinal, es habitual que aparezcan otras enfermedades graves, como la depresión. Si existe una comorbilidad psíquica (depresión, trastorno de ansiedad) se pueden recetar antidepresivos.
Tratamiento a base de medicamentos del síndrome del intestino irritable
Resumen sobre el uso del tratamiento a base de medicamentos del Síndrome del Intestino Irritable en adultos y niños
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Otros enfoques terapéuticos para pacientes con el intestino irritable
Probióticos y prebióticos
Elegir la cepa bacteriana según la sintomatología
Debido a la influencia que ejerce una flora intestinal alterada o una colonización bacteriana incorrecta en el cuadro clínico, muchos médicos recomiendan a sus pacientes la administración preparados probióticos. Distintos metaanálisis han demostrado que se observa una mejora de todos los síntomas, especialmente en relación con los dolores abdominales. No obstante, el diseño de los estudios es tan distinto que no se han podido sacar conclusiones seguras sobre las dosis y la forma de administración. Por lo tanto, pueden emplearse probióticos específicos en el tratamiento del SII, siempre y cuando la elección de la cepa se realice de acuerdo con la sintomatología que presente el paciente. Aparte de los probióticos y prebióticos, básicamente no se recomiendan otros complementos alimenticios.
Debido a la influencia que ejerce una flora intestinal alterada o una colonización bacteriana incorrecta en el cuadro clínico, muchos médicos recomiendan a sus pacientes la administración preparados probióticos. Distintos metaanálisis han demostrado que se observa una mejora de todos los síntomas, especialmente en relación con los dolores abdominales. No obstante, el diseño de los estudios es tan distinto que no se han podido sacar conclusiones seguras sobre las dosis y la forma de administración. Por lo tanto, pueden emplearse probióticos específicos en el tratamiento del SII, siempre y cuando la elección de la cepa se realice de acuerdo con la sintomatología que presente el paciente. Aparte de los probióticos y prebióticos, básicamente no se recomiendan otros complementos alimenticios.
Fibra alimentaria
La fibra soluble es recomendable
En caso de molestias con predominio de estreñimiento, puede emplearse la fibra alimentaria en el tratamiento. Debería utilizarse preferiblemente fibra como psilio/plantago e ispágula y la cantidad debe aumentarse hasta llegar a los 10-20 g al día. No obstante, también hay que tener en cuenta que podrían producirse efectos secundarios, como una mayor flatulencia. Es importante empezar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente y con cuidado, según la tolerancia. Es importante que antes de comenzar con el suplemento, se estudie el consumo habitual de fibra del paciente. Parece que el suplemento de fibra como tratamiento único, no destaca demasiado, por lo que puede probarse una combinación de fibra y probióticos específicos. Con el consumo aumentado de fibra, hay que prestar atención a que la ingesta de líquidos sea suficiente.
También se puede utilizar la fibra soluble en el tratamiento de los pacientes con SII con diarrea o dolor predominante. La fibra soluble liga más agua que la no soluble y, por tanto, hacen que las heces sean homogéneas. Hay que seleccionar correctamente el tipo de fibra ingerida, porque por el contrario, la fibra no soluble puede empeorar las molestias en estos pacientes, como demuestran algunos estudios. En este sentido, aun se necesitan más datos ya que los resultados de distintos metaanálisis sobre el uso de preparados a base de fibra, han sido criticados debido a la calidad dudosa de los estudios (heterogeneidad de los participantes, ensayos con placebo inexistentes). No obstante, parece que las fibra soluble tiende en mayor medida a mejorar la sintomatología del paciente.
En caso de molestias con predominio de estreñimiento, puede emplearse la fibra alimentaria en el tratamiento. Debería utilizarse preferiblemente fibra como psilio/plantago e ispágula y la cantidad debe aumentarse hasta llegar a los 10-20 g al día. No obstante, también hay que tener en cuenta que podrían producirse efectos secundarios, como una mayor flatulencia. Es importante empezar con dosis bajas y aumentarlas gradualmente y con cuidado, según la tolerancia. Es importante que antes de comenzar con el suplemento, se estudie el consumo habitual de fibra del paciente. Parece que el suplemento de fibra como tratamiento único, no destaca demasiado, por lo que puede probarse una combinación de fibra y probióticos específicos. Con el consumo aumentado de fibra, hay que prestar atención a que la ingesta de líquidos sea suficiente.
También se puede utilizar la fibra soluble en el tratamiento de los pacientes con SII con diarrea o dolor predominante. La fibra soluble liga más agua que la no soluble y, por tanto, hacen que las heces sean homogéneas. Hay que seleccionar correctamente el tipo de fibra ingerida, porque por el contrario, la fibra no soluble puede empeorar las molestias en estos pacientes, como demuestran algunos estudios. En este sentido, aun se necesitan más datos ya que los resultados de distintos metaanálisis sobre el uso de preparados a base de fibra, han sido criticados debido a la calidad dudosa de los estudios (heterogeneidad de los participantes, ensayos con placebo inexistentes). No obstante, parece que las fibra soluble tiende en mayor medida a mejorar la sintomatología del paciente.
Aceite de hierbabuena
Relajación del intestino
Según numerosos artículos, el aceite de hierbabuena ejerce un efecto positivo en los síntomas de los pacientes con intestino irritable relajando la musculatura lisa del tracto intestinal. Por lo tanto, el aceite de hierbabuena debería utilizarse a modo de prueba en los pacientes con SII con molestias leves, antes de introducir una medicación.
Según numerosos artículos, el aceite de hierbabuena ejerce un efecto positivo en los síntomas de los pacientes con intestino irritable relajando la musculatura lisa del tracto intestinal. Por lo tanto, el aceite de hierbabuena debería utilizarse a modo de prueba en los pacientes con SII con molestias leves, antes de introducir una medicación.
Reducción de las grasas
Una alimentación pobre en grasa puede aportar alivio
La comida rica en grasa empeora las molestias gastrointestinales en muchos pacientes con SII, a pesar de que hasta la fecha no se haya podido confirmar científicamente ninguna relación. Sin embargo, en los pacientes con SII se ha detectado una ralentización del transporte de gases en el intestino delgado tras el consumo de lípidos y, con ello, una mayor aparición de flatulencias.
La comida rica en grasa empeora las molestias gastrointestinales en muchos pacientes con SII, a pesar de que hasta la fecha no se haya podido confirmar científicamente ninguna relación. Sin embargo, en los pacientes con SII se ha detectado una ralentización del transporte de gases en el intestino delgado tras el consumo de lípidos y, con ello, una mayor aparición de flatulencias.
Antibióticos
Modificación de la flora intestinal con antibióticos específicos
Las nuevas estrategias terapéuticas no tienen como objetivo eliminar la flora intestinal de los pacientes con intestino irritable, sino modificarla de tal modo que contribuya a una mejora de la sintomatología. Los datos actuales indican tres motivos que respaldan la aplicación de un tratamiento con antibióticos en el SII.
a) Los antibióticos repercuten en la composición de la flora bacteriana intestinal y reducen la aparición de productos producidos por las bacterias que pueden influir negativamente en la sintomatología.
b) Los antibióticos reducen la influencia de las bacterias en la mucosa intestinal.
c) Los antibióticos modifican las bacterias y la reacción del huésped.
Un antibiótico ideal debería ser de amplio espectro, es decir, ser activo contra gram positivo y gram negativo, surtir efecto en bacterias aerobias y anaerobias, mostrar una elevada biodisponibilidad en el tracto digestivo sin efectos sistémicos, ser seguro para los niños, los adultos y las embarazadas, y ser rentable.
Los científicos han verificado una mejora considerable de los síntomas en los pacientes con SII tras el tratamiento con antibióticos. Estos resultados, han ido acompañados de una posterior prueba respiratoria del H2, donde también se identificó que tras el tratamiento con antibióticos se presentaba un valor reducido de H2 en el aire respirado. Sin embargo, estos estudios también presentan debilidades (pocos participantes, seguimiento corto, distintos puntos finales), y actualmente no es posible sacar conclusiones definitivas sobre los efectos del tratamiento con antibióticos.
Las nuevas estrategias terapéuticas no tienen como objetivo eliminar la flora intestinal de los pacientes con intestino irritable, sino modificarla de tal modo que contribuya a una mejora de la sintomatología. Los datos actuales indican tres motivos que respaldan la aplicación de un tratamiento con antibióticos en el SII.
a) Los antibióticos repercuten en la composición de la flora bacteriana intestinal y reducen la aparición de productos producidos por las bacterias que pueden influir negativamente en la sintomatología.
b) Los antibióticos reducen la influencia de las bacterias en la mucosa intestinal.
c) Los antibióticos modifican las bacterias y la reacción del huésped.
Un antibiótico ideal debería ser de amplio espectro, es decir, ser activo contra gram positivo y gram negativo, surtir efecto en bacterias aerobias y anaerobias, mostrar una elevada biodisponibilidad en el tracto digestivo sin efectos sistémicos, ser seguro para los niños, los adultos y las embarazadas, y ser rentable.
Los científicos han verificado una mejora considerable de los síntomas en los pacientes con SII tras el tratamiento con antibióticos. Estos resultados, han ido acompañados de una posterior prueba respiratoria del H2, donde también se identificó que tras el tratamiento con antibióticos se presentaba un valor reducido de H2 en el aire respirado. Sin embargo, estos estudios también presentan debilidades (pocos participantes, seguimiento corto, distintos puntos finales), y actualmente no es posible sacar conclusiones definitivas sobre los efectos del tratamiento con antibióticos.
Tratamientos específicos en función de los síntomas
Tratamiento de la diarrea en adultos con Síndrome del Intestino Irritable
Desde el uso de fibra alimentaria hasta el uso de medicamentos específicos
No existe una distinción en el tratamiento de la mayoría de los síntomas asociados a la diarrea y la urgencia imperativa para defecar. Entre las posibles estrategias para el tratamiento de la diarrea en pacientes con SII en la edad adulta, se encuentran la fibra alimentaria, los probióticos, la loperamida, los productos fitoterapéuticos, la colestiramina, los espasmolíticos (como la mebeverina) y, en casos aislados, también los antagonistas 5-HT3 (como el alosetrón). Por otro lado, y por la falta de evidencia, no se puede recomendar a los pacientes con intestino irritable para la mejora de la diarrea un tratamiento con racecadotril, un tratamiento con antibióticos y aloe, ni un tratamiento de la diarrea o el dolor con TCM/terapia a base de hierbas.
No existe una distinción en el tratamiento de la mayoría de los síntomas asociados a la diarrea y la urgencia imperativa para defecar. Entre las posibles estrategias para el tratamiento de la diarrea en pacientes con SII en la edad adulta, se encuentran la fibra alimentaria, los probióticos, la loperamida, los productos fitoterapéuticos, la colestiramina, los espasmolíticos (como la mebeverina) y, en casos aislados, también los antagonistas 5-HT3 (como el alosetrón). Por otro lado, y por la falta de evidencia, no se puede recomendar a los pacientes con intestino irritable para la mejora de la diarrea un tratamiento con racecadotril, un tratamiento con antibióticos y aloe, ni un tratamiento de la diarrea o el dolor con TCM/terapia a base de hierbas.
Tratamiento del dolor en adultos con el Síndrome del Intestino Irritable
Son recomendables los medicamentos antiespasmódicos
No debería llevarse a cabo un tratamiento del dolor con analgésicos periféricos (ASS, paracetamol, NSAR, metamizol), con antibióticos, con pregabalina/gabapentina o con aloe vera. Tampoco deberían utilizarse opioides ni agonistas de opioides o enzimas pancreáticas. Por el contrario, puede utilizarse fibra soluble, probióticos, antidepresivos tricíclicos, SSRI y productos fitoterapéuticos como medida terapéutica. En casos aislados pueden suministrarse incluso antagonistas 5-HT3 (como alosetrón). El tratamien do del dolor, debería realizarse con espasmolíticos.
No debería llevarse a cabo un tratamiento del dolor con analgésicos periféricos (ASS, paracetamol, NSAR, metamizol), con antibióticos, con pregabalina/gabapentina o con aloe vera. Tampoco deberían utilizarse opioides ni agonistas de opioides o enzimas pancreáticas. Por el contrario, puede utilizarse fibra soluble, probióticos, antidepresivos tricíclicos, SSRI y productos fitoterapéuticos como medida terapéutica. En casos aislados pueden suministrarse incluso antagonistas 5-HT3 (como alosetrón). El tratamien do del dolor, debería realizarse con espasmolíticos.
Tratamiento del estreñimiento en adultos con el Síndrome del Intestino Irritable
Puede suministrarse fibra soluble y laxantes
En el tipo estreñimiento predominante (SII-C) debería probarse la fibra en forma de gelificadores solubles en agua, como las cáscaras de zaragatona (psilio). A modo de prueba, también pueden suministrarse laxantes de tipo macrogol u otros laxantes osmóticos o estimulantes. El prucalopride es una posible opción en los casos refractarios debido a la eficacia demostrada en el estreñimiento crónico. También puede utilizarse lubiprostone, un activador del canal clorhídrico, y distintos espasmolíticos teniendo en cuenta la disponibilidad del tratamiento del SII-C. Pueden probarse SSRI en caso de SII-C refractario, especialmente en presencia de dolores y/u otras comorbilidades psíquicas. A modo de prueba también pueden emplearse probióticos y el preparado a base de plantas STW-5. Otros productos fitoterapéuticos y mezclas a base de hierbas no suelen ser eficaces para el SII-C, y por lo tanto, no deberían utilizarse. Los antibióticos no reabsorbibles (como la rifaximina o la neomicina) no deberían suministrarse a pacientes con SII-C. Debido a los resultados de estudios contradictorios, actualmente no debería utilizarse en el tratamiento la domperidona, un agonista del receptor 2 de la dopamina.
En el tipo estreñimiento predominante (SII-C) debería probarse la fibra en forma de gelificadores solubles en agua, como las cáscaras de zaragatona (psilio). A modo de prueba, también pueden suministrarse laxantes de tipo macrogol u otros laxantes osmóticos o estimulantes. El prucalopride es una posible opción en los casos refractarios debido a la eficacia demostrada en el estreñimiento crónico. También puede utilizarse lubiprostone, un activador del canal clorhídrico, y distintos espasmolíticos teniendo en cuenta la disponibilidad del tratamiento del SII-C. Pueden probarse SSRI en caso de SII-C refractario, especialmente en presencia de dolores y/u otras comorbilidades psíquicas. A modo de prueba también pueden emplearse probióticos y el preparado a base de plantas STW-5. Otros productos fitoterapéuticos y mezclas a base de hierbas no suelen ser eficaces para el SII-C, y por lo tanto, no deberían utilizarse. Los antibióticos no reabsorbibles (como la rifaximina o la neomicina) no deberían suministrarse a pacientes con SII-C. Debido a los resultados de estudios contradictorios, actualmente no debería utilizarse en el tratamiento la domperidona, un agonista del receptor 2 de la dopamina.
Tratamiento de la flatulencia en adultos con el Síndrome del Intestino Irritable
El tratamiento del estreñimiento y la diarrea en primer plano
Un tratamiento eficaz a base de medicamentos contra el estreñimiento o la diarrea en el paciente con SII también puede mejorar las molestias relacionadas con los gases, la distensión abdominal, el meteorismo y la flatulencia. Siguiendo esta lógica, los probióticos pueden aportar mejoría. Un tratamiento con rifaximina, un antibiótico no reabsorbible, así como con fitofármacos puede emplearse en casos refractarios a modo de prueba. Por el contrario,no deben recetarse para el tratamiento colinérgicos/parasimpaticomiméticos, enzimas pancreáticas, analgésicos, antideprisivos tricíclicos ni SSRI. A día de hoy, no hay disponibles datos sobre las sustancias antiespumantes (simeticona, dimeticona) para el tratamiento del SII, no obstante, debido a los efectos positivos ejercidos en los síntomas en estudios sobre dispepsia y enteritis aguda, se puede realizar un ensayo de tratamiento.
Un tratamiento eficaz a base de medicamentos contra el estreñimiento o la diarrea en el paciente con SII también puede mejorar las molestias relacionadas con los gases, la distensión abdominal, el meteorismo y la flatulencia. Siguiendo esta lógica, los probióticos pueden aportar mejoría. Un tratamiento con rifaximina, un antibiótico no reabsorbible, así como con fitofármacos puede emplearse en casos refractarios a modo de prueba. Por el contrario,no deben recetarse para el tratamiento colinérgicos/parasimpaticomiméticos, enzimas pancreáticas, analgésicos, antideprisivos tricíclicos ni SSRI. A día de hoy, no hay disponibles datos sobre las sustancias antiespumantes (simeticona, dimeticona) para el tratamiento del SII, no obstante, debido a los efectos positivos ejercidos en los síntomas en estudios sobre dispepsia y enteritis aguda, se puede realizar un ensayo de tratamiento.
Tratamiento del dolor y la diarrea en niños con Síndrome del Intestino Irritable
Alivio con aceite de hierbabuena y probióticos
El aceite de hierbabuena en cápsulas puede emplearse como espasmolítico en niños y jóvenes. Igualmente, en los niños se pueden probar los probióticos, especialmente en caso de génesis postentérica del SII o diarrea predominante. La amitriptilina no debería emplearse para el tratamiento de niños y jóvenes, y también debería evitarse el uso habitual de analgésicos y espasmolíticos químicamente definidos, aunque pueden emplearse en casos excepcionales para el alivio del dolor puntual.
El aceite de hierbabuena en cápsulas puede emplearse como espasmolítico en niños y jóvenes. Igualmente, en los niños se pueden probar los probióticos, especialmente en caso de génesis postentérica del SII o diarrea predominante. La amitriptilina no debería emplearse para el tratamiento de niños y jóvenes, y también debería evitarse el uso habitual de analgésicos y espasmolíticos químicamente definidos, aunque pueden emplearse en casos excepcionales para el alivio del dolor puntual.
Tratamiento del estreñimiento y los gases en niños con Síndrome del Intestino Irritable
Puede emplearse un laxante determinado
Debería probarse el uso de macrogol para el tratamiento del estreñimiento en el SII, evitando el consumo de otros laxantes.
Debería probarse el uso de macrogol para el tratamiento del estreñimiento en el SII, evitando el consumo de otros laxantes.
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La dieta baja en FODMAPs reduce los síntomas del SII, tanto como el asesoramiento dietético tradicional: prueba con control aleatorio
Hay una serie de ensayos clínicos para apoyar la observación de que una reducción de FODMAPs en la dieta es beneficiosa para los pacientes con SII, aunque por otro lado, hasta ahora ningún ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que una dieta baja en FODMAP sea mejor que el asesoramiento dietético tradicional que se ofrece comúnmente a los pacientes con SII. El objetivo de este estudio multicéntrico, aleatorio y controlado fuecomparar el efecto sobre los síntomas del SII al seguir una dieta baja en FODMAP en comparación con el asesoramiento dietético tradicional de manera ciego siemple entre los pacientes ambulatorios con SII en un entorno semejante a la práctica clínica habitual.
La dieta baja en FODMAPs reduce los síntomas del SII, tanto como el asesoramiento dietético tradicional: prueba con control aleatorio
Hay una serie de ensayos clínicos para apoyar la observación de que un...
Eficacia de una dieta sin gluten en sujetos con síndrome del intestino irritable (SII) / diarrea predominante y que desconozcan su genotipo HLA-DQ2/8.
Aziz I, Trott N, Briggs R et al
Clinical Gastroenterolgy and Hepatology 2016, Artículo de prensa
El SII-D representa casi un tercio de los pacientes con SII y es el subtipo predominante del SII que más se encuentra en la práctica clínica. La investigación apunta a que un 84% de los pacientes con SII creen que la comida desencadena sus síntomas gastrointestinales y de estos, 1 de cada 4 citan la comida basada en el gluten como un desencadenante común. Estas observaciones han dado lugar a la entidad clínica conocida como sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Sin embargo, la SGNC sigue siendo una condición controvertida debido a la existencia de componentes no-gluten co-existentes (incluyendo FODMAPs) que también han demostrado inducir síntomas en el SII.
El propósito de este estudio prospectivo fue evaluar la respuesta clínica de una cohorte de pacientes con SII-D ligado a su estatus desconocido de HLA-DQ y a una dieta sin gluten (DSG). El beneficio y la sostenibilidad a largo plazo de la dieta sin gluten también fueron evaluados.
El estudio se llevó acabo en el Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, entre septiembre de 2012 y julio de 2015. Los pacientes que asistían a la consulta externa de gastroenterología y cumplían con los criterios Roma II para el SII-D fueron aptos para la inclusión en el estudio. La enfermedad celiaca fue excluida en base a una serología negativa y una biopsia duodenal normal. Los individuos con sensibilidad al gluten auto-diagnosticada, aquellos que ya llevaban una dieta sin gluten y aquellos con otros condicionantes médicos conocidos por “imitar” el SII-D también fueron excluidos. 68 pacientes fueron elegidos como aptos para el estudio, y de estos 48 accedieron a participar (24 HLA-DQ2/8+ y 24 HLA-DQ2/8-). Los sujetos fueron remitidos un dietista senior que les proporcionó información uniforme de cómo empezar una dieta sin gluten. A los sujetos se les entregaron cuestionarios validados para auto-cumplimentar el día antes de comenzar una dieta sin gluten y durante el periodo de dieta sin gluten, estos incluían el IBS Symptom Severity Score (IBS-SSS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Fatigue Impact Score (FIS), y el Short-form 36 (SF-36) para la evaluación de la calidad de vida. Siete sujetos abandonaron el estudio (4 no asistieron a la consulta inicial con el dietista, 1 se quedó embarazada, 1 comenzó una dieta adicional, y a 1 la dieta sin gluten le parecía demasiado cara). A los sujetos restantes (21 HLA-DQ –; 20 HLA DQ +), se les mandó seguir una dieta sin gluten durante 6 semanas, después de la cual tuvieron una cita de seguimiento con el dietista y devolvieron sus cuestionarios. La fidelidad dietética fue evaluada usando una herramienta sencilla validada. A los pacientes también se les preguntó si tenían la intención de seguir con la dieta sin gluten en el futuro. Para aquellos que contestaron que sí, se les citó para realizarles un seguimiento de aproximadamente 18 meses después. Es importante advertir que ni los dietistas ni los pacientes sabían que el estatus HLA-DQ2/8 estaba siendo usado como comparativo dentro del estudio.
Tras seguir la dieta sin gluten durante 6 semanas, se vio una reducción en el cuestionario IBS-SSS de ≥50 puntos (indicando beneficios clínicos) en un 71% de los pacientes, sin haber diferencia entre grupos HLA-DQ. Se vio una reducción significativa de síntomas desde la semana 2 y continuaron cayendo en cada intervalo en la semana 4 y la semana 6. Las mayores mejorías se vieron en aquellos pacientes que tenían los marcadores de SII más graves en el punto de partida. Estudiando los submarcadores del SII, se observa una reducción media significativa en el dolor abdominal, la frecuencia de aparición de dolor, la insatisfacción a la hora de realizar deposiciones y las interferencias en la vida diaria en ambos subgrupos HLA-DQ, sin diferencias entre grupos. Sin embargo los sujetos HLA-DQDQ2/8- mostraron una mayor reducción en la distensión abdominal en comparación con los sujetos HLA-DQ2/8+ (p=0.04). También se observó una mejoría significativa tras una dieta sin gluten en ambos grupos, en HADS, FIS y el cuestionario SF-36 sobre la calidad de vida. Por otro lado, los pacientes HLA-DQ2/8+ experimentaron una mejoría significantemente mayor frente a la depresión (p=0.02) y una mayor vitalidad (p=0.03) comparado con el grupo HLA-DQ2/8-. Al final de la intervención de 6 semanas, el 72% de los pacientes que habían respondido positivamente al IBS-SSS tenían planeado seguir una dieta sin gluten en el futuro próximo (11 HLA-DQ2/8+ and 10 HLA-DQ2/8-). Cuando se contactó con estos pacientes tras una media de 18 meses después, todos seguían una dieta sin gluten con un buen nivel de fidelidad e informaron de una mejoría continuada de síntomas, sin alteraciones en el índice de masa corporal o estatus bioquímico (comparados con el punto de partido).
Los resultados de este estudio demuestran que una dieta sin gluten llevada por un dietista debería ser considerada como una opción terapéutica para el manejo de pacientes con SII-D, los cuales previamente desconozcan los efectos del gluten. Los puntos fuertes de este estudio son que su cohorte esta rigurosamente definida, que la enfermedad celiaca fue excluida y que los pacientes y dietistas desconocían el hecho de que el status HLA-DQ2/8 estaba siendo utilizado como un factor comparativo. Este estudio también se acopla una situación de vida real en la cual los pacientes recibieron una única consulta dietética y después se les dejó seguir la dieta sin gluten por si solos, en vez de darles todas las comidas en un ambiente de investigación fuertemente controlado. Las limitaciones del estudio incluyen el efecto placebo de comenzar un ensayo dietético, sin embargo es poco probable que esto explique la repuesta observada en el 71% de los casos, particularmente a la vista de que el bienestar se mantuvo a los 18 meses. Los autores de este estudio especulan con que los mecanismos fisiopatológicos que resultan en una reducción de síntomas para los pacientes con SII-D tratados con una dieta sin gluten pueden variar en función del estatus HLA-DQ, y que esto merece continuar siendo estudiado.
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Clinical Gastroenterolgy and Hepatology 2016, Artículo de prensa
El SII-D representa casi un tercio de los pacientes con SII y es el subtipo predominante del SII que más se encuentra en la práctica clínica. La investigación apunta a que un 84% de los pacientes con SII creen que la comida desencadena sus síntomas gastrointestinales y de estos, 1 de cada 4 citan la comida basada en el gluten como un desencadenante común. Estas observaciones han dado lugar a la entidad clínica conocida como sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC). Sin embargo, la SGNC sigue siendo una condición controvertida debido a la existencia de componentes no-gluten co-existentes (incluyendo FODMAPs) que también han demostrado inducir síntomas en el SII.
El propósito de este estudio prospectivo fue evaluar la respuesta clínica de una cohorte de pacientes con SII-D ligado a su estatus desconocido de HLA-DQ y a una dieta sin gluten (DSG). El beneficio y la sostenibilidad a largo plazo de la dieta sin gluten también fueron evaluados.
El estudio se llevó acabo en el Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, entre septiembre de 2012 y julio de 2015. Los pacientes que asistían a la consulta externa de gastroenterología y cumplían con los criterios Roma II para el SII-D fueron aptos para la inclusión en el estudio. La enfermedad celiaca fue excluida en base a una serología negativa y una biopsia duodenal normal. Los individuos con sensibilidad al gluten auto-diagnosticada, aquellos que ya llevaban una dieta sin gluten y aquellos con otros condicionantes médicos conocidos por “imitar” el SII-D también fueron excluidos. 68 pacientes fueron elegidos como aptos para el estudio, y de estos 48 accedieron a participar (24 HLA-DQ2/8+ y 24 HLA-DQ2/8-). Los sujetos fueron remitidos un dietista senior que les proporcionó información uniforme de cómo empezar una dieta sin gluten. A los sujetos se les entregaron cuestionarios validados para auto-cumplimentar el día antes de comenzar una dieta sin gluten y durante el periodo de dieta sin gluten, estos incluían el IBS Symptom Severity Score (IBS-SSS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Fatigue Impact Score (FIS), y el Short-form 36 (SF-36) para la evaluación de la calidad de vida. Siete sujetos abandonaron el estudio (4 no asistieron a la consulta inicial con el dietista, 1 se quedó embarazada, 1 comenzó una dieta adicional, y a 1 la dieta sin gluten le parecía demasiado cara). A los sujetos restantes (21 HLA-DQ –; 20 HLA DQ +), se les mandó seguir una dieta sin gluten durante 6 semanas, después de la cual tuvieron una cita de seguimiento con el dietista y devolvieron sus cuestionarios. La fidelidad dietética fue evaluada usando una herramienta sencilla validada. A los pacientes también se les preguntó si tenían la intención de seguir con la dieta sin gluten en el futuro. Para aquellos que contestaron que sí, se les citó para realizarles un seguimiento de aproximadamente 18 meses después. Es importante advertir que ni los dietistas ni los pacientes sabían que el estatus HLA-DQ2/8 estaba siendo usado como comparativo dentro del estudio.
Tras seguir la dieta sin gluten durante 6 semanas, se vio una reducción en el cuestionario IBS-SSS de ≥50 puntos (indicando beneficios clínicos) en un 71% de los pacientes, sin haber diferencia entre grupos HLA-DQ. Se vio una reducción significativa de síntomas desde la semana 2 y continuaron cayendo en cada intervalo en la semana 4 y la semana 6. Las mayores mejorías se vieron en aquellos pacientes que tenían los marcadores de SII más graves en el punto de partida. Estudiando los submarcadores del SII, se observa una reducción media significativa en el dolor abdominal, la frecuencia de aparición de dolor, la insatisfacción a la hora de realizar deposiciones y las interferencias en la vida diaria en ambos subgrupos HLA-DQ, sin diferencias entre grupos. Sin embargo los sujetos HLA-DQDQ2/8- mostraron una mayor reducción en la distensión abdominal en comparación con los sujetos HLA-DQ2/8+ (p=0.04). También se observó una mejoría significativa tras una dieta sin gluten en ambos grupos, en HADS, FIS y el cuestionario SF-36 sobre la calidad de vida. Por otro lado, los pacientes HLA-DQ2/8+ experimentaron una mejoría significantemente mayor frente a la depresión (p=0.02) y una mayor vitalidad (p=0.03) comparado con el grupo HLA-DQ2/8-. Al final de la intervención de 6 semanas, el 72% de los pacientes que habían respondido positivamente al IBS-SSS tenían planeado seguir una dieta sin gluten en el futuro próximo (11 HLA-DQ2/8+ and 10 HLA-DQ2/8-). Cuando se contactó con estos pacientes tras una media de 18 meses después, todos seguían una dieta sin gluten con un buen nivel de fidelidad e informaron de una mejoría continuada de síntomas, sin alteraciones en el índice de masa corporal o estatus bioquímico (comparados con el punto de partido).
Los resultados de este estudio demuestran que una dieta sin gluten llevada por un dietista debería ser considerada como una opción terapéutica para el manejo de pacientes con SII-D, los cuales previamente desconozcan los efectos del gluten. Los puntos fuertes de este estudio son que su cohorte esta rigurosamente definida, que la enfermedad celiaca fue excluida y que los pacientes y dietistas desconocían el hecho de que el status HLA-DQ2/8 estaba siendo utilizado como un factor comparativo. Este estudio también se acopla una situación de vida real en la cual los pacientes recibieron una única consulta dietética y después se les dejó seguir la dieta sin gluten por si solos, en vez de darles todas las comidas en un ambiente de investigación fuertemente controlado. Las limitaciones del estudio incluyen el efecto placebo de comenzar un ensayo dietético, sin embargo es poco probable que esto explique la repuesta observada en el 71% de los casos, particularmente a la vista de que el bienestar se mantuvo a los 18 meses. Los autores de este estudio especulan con que los mecanismos fisiopatológicos que resultan en una reducción de síntomas para los pacientes con SII-D tratados con una dieta sin gluten pueden variar en función del estatus HLA-DQ, y que esto merece continuar siendo estudiado.
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Diagnóstico de sensibilidad al gluten no celiaca en pacientes con síntomas gastrointestinales funcionales
Elli L, Tomba C, Branchi R et al
Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390/nu8020084
La sensibilidad al gluten no celíaca (sensibilidad al gluten o SGNC) es un trastorno caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten. Hoy en día, las analíticas sanguíneas y la histología disponible no ayudan a establecer un diagnóstico diferencial, por lo que, en ausencia de una enfermedad celiaca (EC) o de alergia al trigo (AT), la reacción a la dieta sin gluten es el principio fundamental para diagnosticar SGNC. Sin embargo, el efecto placebo sumado a la presencia de otros compuestos activos dentro del trigo, por ejemplo, los inhibidores de tripsina amilasa (ATI) y los FODMAP, pueden actuar como factores de confusión a la hora de analizar el impacto de la dieta sin gluten gluten entre aquellos que potencialmente padecen SGNC. Es crucial contar con un diagnóstico correcto, tanto para evitar restricciones dietéticas innecesarias, como para proporcionar un tratamiento efectivo que reduzca la necesidad de toma de medicamentos y permita tener bajo control los síntomas de aquellos pacientes que refieren desórdenes funcionales de colon, entre los que se encuentra el síndrome de intestino irritable.
El objetivo de este estudio era identificar pacientes con SGNC entre aquellos que informaron de una mejora de sus síntomas gastrointestinales mientras mantenían una dieta sin gluten (DSG) a lo largo de una provocación con gluten controlada por placebo de doble ciego con cruce. El estudio se realizó en 15 centros externos gastrointestinales de Italia. Se incluyeron 140 pacientes adultos que acudieron de forma rutinaria a clínicas externas de gastroenterología y que cumplían los criterios de Roma III en lo que respecta a los desórdenes funcionales gastrointestinales. Todos estaban siguiendo una dieta con gluten y daban negativo para IgA anti tTG y para IgE provocada por alergia al trigo y tenían valores normales de IgA total. A aquellos pacientes con una sospecha más elevada de enfermedad celíaca se les realizó una biopsia duodenal para descartar casos de enfermedad celíaca con serología negativa.
La fase 1 del estudio fue investigar la respuesta de los sujetos a una DSG. Se evaluaron los síntomas y la calidad de vida utilizando una serie de escalas visuales análogas (EVA) de 10 cm y un cuestionario SF36. Después de esta evaluación inicial, se les pidió a los pacientes que mantuvieran una DSG durante 3 semanas. Un nutricionista experto proporcionó información detallada y ofreció ayuda a los pacientes para todo lo relacionado con la dieta. Al final de la fase 1, los pacientes repitieron la EVA y el cuestionario SF36. Solo se consideró que «respondían ante el gluten» aquellos pacientes que indicaron una mejora significativa en su bienestar (EVA ≥ 3 cm, n=101); y a estos se les incluyó en la fase 2 del estudio.
A los pacientes que respondieron ante el gluten se les solicitó que mantuviesen su DSG estricta durante la fase 2 del estudio (provocación con gluten controlada por placebo doble ciego cruzado). En esta fase del estudio estaban incluidos 98 sujetos donde 3 de ellos se negaron a completar la prueba debido al miedo de que los síntomas reapareciesen durante la provocación con gluten. Los pacientes se seleccionaron aleatoriamente para recibir o bien cápsulas de gluten purificado (5,6 g/día, equivalente a 80 g de pasta seca) o la misma cantidad de cápsulas placebo (almidón de arroz) durante 7 días. Se estableció una suspensión de 7 días entre los periodos de cruce, por lo que la duración total de la fase 2 ascendió a 21 días (los pacientes siguieron una dieta sin gluten durante todos ellos). Al final de cada periodo de 7 días (provocación con gluten/placebo, suspensión y cruce) los sujetos rellenaron las EVA y el cuestionario SF36. En general los pacientes indicaron un mayor empeoramiento de su bienestar durante la ingesta de gluten que durante la administración del placebo (p=0,05). 28 de los pacientes aleatorizados se identificaron como «positivos» a la provocación con gluten controlada por placebo doble ciego cruzado (es decir, con una recaída sintomática durante la ingesta de gluten) y 69 se consideraron «negativos» (es decir, sin ninguna reacción sintomática durante la administración de gluten). No se encontró ningún factor demográfico, clínico o bioquímico que se pudiera asociar con la respuesta al gluten. Entre los pacientes positivos no parece haber un efecto significativo de la secuencia de cápsulas. De forma notable, 14 de los 28 pacientes también se consideraron como que respondían ante el placebo indicando, tal y como se esperaba, solo por el significativo «efecto placebo».
En total, el 14 % de los 98 pacientes aleatorizados que «respondían al gluten» mostraron una recaída sintomática durante la ingesta de gluten controlada por placebo doble ciego (sin respuesta simultánea al placebo) y, consecuentemente, pueden definirse como pacientes con SGNC. Este hallazgo confirma que la ingesta de gluten puede provocar síntomas gastrointestinales en un subgrupo de pacientes con desórdenes funcionales de intestino. Este estudio es el primero en valorar el comportamiento de los criterios de diagnóstico de los expertos de Salerno 1 para la SGNC en un entorno clínico. El gran número de pacientes que respondieron a una DSG (75 %) pero que dieron negativo a la ingesta de gluten es interesante, ya que se puede imputar un posible efecto placebo a cierta parte de esta discrepancia, pero también puede ser que muchos pacientes sean sensibles a otros componentes no específicos del trigo como, por ejemplo, ATI’s o FODMAP’s.
Leer artículo completo
1 Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of Non-coeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.
Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390/nu8020084
La sensibilidad al gluten no celíaca (sensibilidad al gluten o SGNC) es un trastorno caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten. Hoy en día, las analíticas sanguíneas y la histología disponible no ayudan a establecer un diagnóstico diferencial, por lo que, en ausencia de una enfermedad celiaca (EC) o de alergia al trigo (AT), la reacción a la dieta sin gluten es el principio fundamental para diagnosticar SGNC. Sin embargo, el efecto placebo sumado a la presencia de otros compuestos activos dentro del trigo, por ejemplo, los inhibidores de tripsina amilasa (ATI) y los FODMAP, pueden actuar como factores de confusión a la hora de analizar el impacto de la dieta sin gluten gluten entre aquellos que potencialmente padecen SGNC. Es crucial contar con un diagnóstico correcto, tanto para evitar restricciones dietéticas innecesarias, como para proporcionar un tratamiento efectivo que reduzca la necesidad de toma de medicamentos y permita tener bajo control los síntomas de aquellos pacientes que refieren desórdenes funcionales de colon, entre los que se encuentra el síndrome de intestino irritable.
El objetivo de este estudio era identificar pacientes con SGNC entre aquellos que informaron de una mejora de sus síntomas gastrointestinales mientras mantenían una dieta sin gluten (DSG) a lo largo de una provocación con gluten controlada por placebo de doble ciego con cruce. El estudio se realizó en 15 centros externos gastrointestinales de Italia. Se incluyeron 140 pacientes adultos que acudieron de forma rutinaria a clínicas externas de gastroenterología y que cumplían los criterios de Roma III en lo que respecta a los desórdenes funcionales gastrointestinales. Todos estaban siguiendo una dieta con gluten y daban negativo para IgA anti tTG y para IgE provocada por alergia al trigo y tenían valores normales de IgA total. A aquellos pacientes con una sospecha más elevada de enfermedad celíaca se les realizó una biopsia duodenal para descartar casos de enfermedad celíaca con serología negativa.
La fase 1 del estudio fue investigar la respuesta de los sujetos a una DSG. Se evaluaron los síntomas y la calidad de vida utilizando una serie de escalas visuales análogas (EVA) de 10 cm y un cuestionario SF36. Después de esta evaluación inicial, se les pidió a los pacientes que mantuvieran una DSG durante 3 semanas. Un nutricionista experto proporcionó información detallada y ofreció ayuda a los pacientes para todo lo relacionado con la dieta. Al final de la fase 1, los pacientes repitieron la EVA y el cuestionario SF36. Solo se consideró que «respondían ante el gluten» aquellos pacientes que indicaron una mejora significativa en su bienestar (EVA ≥ 3 cm, n=101); y a estos se les incluyó en la fase 2 del estudio.
A los pacientes que respondieron ante el gluten se les solicitó que mantuviesen su DSG estricta durante la fase 2 del estudio (provocación con gluten controlada por placebo doble ciego cruzado). En esta fase del estudio estaban incluidos 98 sujetos donde 3 de ellos se negaron a completar la prueba debido al miedo de que los síntomas reapareciesen durante la provocación con gluten. Los pacientes se seleccionaron aleatoriamente para recibir o bien cápsulas de gluten purificado (5,6 g/día, equivalente a 80 g de pasta seca) o la misma cantidad de cápsulas placebo (almidón de arroz) durante 7 días. Se estableció una suspensión de 7 días entre los periodos de cruce, por lo que la duración total de la fase 2 ascendió a 21 días (los pacientes siguieron una dieta sin gluten durante todos ellos). Al final de cada periodo de 7 días (provocación con gluten/placebo, suspensión y cruce) los sujetos rellenaron las EVA y el cuestionario SF36. En general los pacientes indicaron un mayor empeoramiento de su bienestar durante la ingesta de gluten que durante la administración del placebo (p=0,05). 28 de los pacientes aleatorizados se identificaron como «positivos» a la provocación con gluten controlada por placebo doble ciego cruzado (es decir, con una recaída sintomática durante la ingesta de gluten) y 69 se consideraron «negativos» (es decir, sin ninguna reacción sintomática durante la administración de gluten). No se encontró ningún factor demográfico, clínico o bioquímico que se pudiera asociar con la respuesta al gluten. Entre los pacientes positivos no parece haber un efecto significativo de la secuencia de cápsulas. De forma notable, 14 de los 28 pacientes también se consideraron como que respondían ante el placebo indicando, tal y como se esperaba, solo por el significativo «efecto placebo».
En total, el 14 % de los 98 pacientes aleatorizados que «respondían al gluten» mostraron una recaída sintomática durante la ingesta de gluten controlada por placebo doble ciego (sin respuesta simultánea al placebo) y, consecuentemente, pueden definirse como pacientes con SGNC. Este hallazgo confirma que la ingesta de gluten puede provocar síntomas gastrointestinales en un subgrupo de pacientes con desórdenes funcionales de intestino. Este estudio es el primero en valorar el comportamiento de los criterios de diagnóstico de los expertos de Salerno 1 para la SGNC en un entorno clínico. El gran número de pacientes que respondieron a una DSG (75 %) pero que dieron negativo a la ingesta de gluten es interesante, ya que se puede imputar un posible efecto placebo a cierta parte de esta discrepancia, pero también puede ser que muchos pacientes sean sensibles a otros componentes no específicos del trigo como, por ejemplo, ATI’s o FODMAP’s.
Leer artículo completo
1 Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of Non-coeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.
Eficacia de una dieta sin gluten en sujetos con síndrome del intestino irritable (SII) / diarrea predominante y que desconozcan su genotipo HLA-DQ2/8.
Aziz I, Trott N, Briggs R et al
Clinical Gastroenterolgy and Hepato...
Diagnóstico de sensibilidad al gluten no celiaca en pacientes con síntomas gastrointestinales funcionales
Elli L, Tomba C, Branchi R et al
Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390...
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