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Diagnostic de la sensibilité au gluten non cœliaque (SNGC) chez des patients avec des symptômes gastro-intestinaux fonctionnels : Résultats d’une étude multicentrique, randomisée, en double-aveugle avec contrôle contre placébo et provocation au gluten.

Elli L, Tomba C, Branchi R et al

Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390/nu8020084

La sensibilité au gluten non cœliaque (en bref : sensibilité au gluten ou SNGC) est une maladie gastro-intestinale fonctionnelle caractérisée par des symptômes gastro-intestinaux et extra-intestinaux qui apparaissent après avoir consommé des aliments contenant du gluten. Les tests sanguins et les analyses histologiques actuellement disponibles ne permettent pas de diagnostiquer une SNGC avec certitude. C’est pourquoi, le procédé de diagnostic SNGC est en premier lieu basé sur la réponse positive à une alimentation sans gluten lorsqu’il n’y a ni maladie cœliaque ni allergie au blé.
Néanmoins, l’analyse de la réaction de patients potentiellement atteints par la SNGC à une alimentation sans gluten peut être biaisée non seulement par l’action d’autres substances dans le blé telles que les inhibiteurs de l'amylase/trypsine et les FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), mais aussi par l’effet placébo. Un diagnostic correct est indispensable afin d’éviter des restrictions alimentaire, de mettre en place des traitements adaptés et de réduire les médicaments atténuant les symptômes  dus aux problèmes gastro-intestinaux, y compris ceux du syndrome du côlon irritable.

L’objectif de cette étude clinique était d’identifier de manière fiable (parmi une cohorte de patients qui avait remarqué une amélioration de leurs symptômes gastro-intestinaux sous régime sans gluten), ceux atteints par la SNGC en réalisant une provocation croisée au gluten en double aveugle et avec contrôle contre placébo. L’étude clinique a été réalisée dans 15 centres de gastro -entérologie ambulatoires Italiens. Cent quarante patients adultes qui consultent régulièrement ces centres, et, qui remplissent les critères Rome III relatifs aux troubles gastro-intestinaux fonctionnels, ont été inclus dans cette étude clinique. Tous les patients se nourrissaient avec des aliments contenant du gluten, avaient des résultats négatifs aux anticorps de la classe immunoglobuline IgA anti-transglutaminase tissulaire (IgA-tTGA) et allergie au blé IgE spécifique, et avaient un taux total IgA normal. Chez les patients avec une forte suspicion clinique de maladie cœliaque, on a en plus pratiqué une biopsie duodénale afin d’exclure ceux atteints d’une maladie cœliaque sérologiquement négative.

Lors de la phase 1 de l’étude clinique, la réaction des patients à une carence en gluten a été testée. Dans un premier temps, les symptômes et la qualité de vie ont été évalués à l’aide d’échelles visuelles analogiques (EVA) (échelle de 1 à 10) et au questionnaire de santé Short Form 36 (SF36). Après cette première évaluation, on a introduit un régime sans gluten pendant trois semaines. Pour ce faire, les patients ont été pris en charge par un nutritionniste. A la fin de la phase 1, les patients ont à nouveau rempli les échelles visuelles analogiques ainsi que le questionnaire SF36. Les patients qui ont indiqué une amélioration significative de leur santé (EVA ≥ 3, n = 101) ont été considérés comme « répondant au gluten » et intégrés dans la deuxième phase de l’étude clinique.

On a demandé à ces « répondant »s de poursuivre de manière stricte le régime sans gluten pendant la phase 2 (provocation au gluten croisée avec contrôle contre placébo, en double aveugle). Cette phase de l’étude clinique comprenait 98 patients (3 patients avaient refusé de poursuivre l’étude par peur d’une rechute symptomatique sous provocation au gluten). Les patients ont été randomisés et divisés en deux groupes ; ils ont reçu pendant 7 jours 5,6g/ jour de gluten (des capsules de gluten correspondant à 80g de pâtes séchées) ou de placébo (des capsules avec de l’amidon de riz). Avant l’étude croisée, une phase de sevrage de 7 jours a eu lieu, ce qui veut dire que la phase 2 de l’étude clinique a duré en tout 21 jours (pendant cette période, les patients ont continué à se nourrir sans gluten). A la suite de chaque phase de 7 jours (provocation au gluten/placébo, phase de sevrage et étude croisée), les patients ont à nouveau rempli les échelles visuelles analogiques et le questionnaire SF36. Dans l’ensemble, les patients sous provocation au gluten se plaignaient davantage de détériorations de leur santé que sous placébo (p = 0.05). Vingt huit  des patients randomisés ont réagi de manière ‘positive’ à la provocation croisée au gluten en double aveugle et avec contrôle contre placébo (c'est-à-dire qu’ ils ont fait une rechute symptomatique sous administration de gluten) et 69 patients se sont révélés ’négatifs’ à la provocation croisée au gluten en double aveugle avec contrôle contre placébo (c'est-à-dire qu’ ils n’ont pas fait de rechute symptomatique sous administration de gluten). On n’a pas trouvé de lien entre les facteurs sociologiques, cliniques ou biochimiques et la réaction à la provocation au gluten. Parmi les patients identifiés comme ‘positifs’, l’ordre dans lequel les capsules de gluten et de placébo ont été consommées n’a pas eu d’effet significatif. Il est important de signaler que 14 des 28 patients ‘positifs’ ont aussi été identifiés comme répondants aux placébos. Cela veut dire - comme on s’y attendait - qu’il y a aussi un « effet placébo » significatif.

En tout, 14% des 98 « répondants au gluten » randomisés ont fait une rechute symptomatique pendant la provocation au gluten en aveugle avec contrôle contre placébo (sans répondre aussi aux placébos), et ont donc pu être identifiés comme patients atteints de la SNGC. Ce résultat confirme que la consommation de gluten dans un sous-groupe de patients avec des troubles fonctionnels de l’intestin, peut provoquer des symptômes gastro-intestinaux. C’est la première étude clinique qui a analysé et évalué l’efficacité du protocole de diagnostic en deux étapes « Diagnosis of NCGS : The Salerno Experts‘ Criteria »1 en pratique clinique. Le nombre élevé de patients qui ont réagi à un régime sans gluten (75%) mais pas à la provocation au gluten après une carence alimentaire en gluten est remarquable. Cette divergence est probablement en partie due à un possible effet placébo. Beaucoup de patients pourraient par contre aussi réagir à d’autres substances non spécifiques dans le blé telles que les ATIs ou les FODMAPs.

1 Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of Non-coeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.
 
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