Réponse à long terme à un régime sans gluten comme preuve de la sensibilité au blé non cœliaque chez un tiers des patients atteints du syndrome du côlon irritable de type diarrhée et de type mixte
Barmeyer C, Schumann M, Meyer T et al. – Allemagne
Int J Colorectal Dis. 2016. DOI 10/1007/s00384-016-2663-x
Le syndrome du côlon irritable (IBS) est un trouble fonctionnel du côlon courant qui est associé à un impact social et économique reconnu en raison d’une qualité de vie réduite et de niveaux élevés de temps non productifs liés à l’IBS. Les patients ont souvent soupçonné l’alimentation, mais l’allergie alimentaire classique est rarement la cause.
Int J Colorectal Dis. 2016. DOI 10/1007/s00384-016-2663-x
Le syndrome du côlon irritable (IBS) est un trouble fonctionnel du côlon courant qui est associé à un impact social et économique reconnu en raison d’une qualité de vie réduite et de niveaux élevés de temps non productifs liés à l’IBS. Les patients ont souvent soupçonné l’alimentation, mais l’allergie alimentaire classique est rarement la cause.
Au cours des dernières années, il a été démontré que des sous-groupes de patients atteints d’IBS pouvaient être « sensibles au gluten » et pourraient, par conséquent, réagir à un régime sans gluten (RSG), même en l’absence d’anomalies histologiques caractéristiques de la maladie cœliaque (MC). Cela a conduit au concept d’un nouveau trouble appelé « sensibilité au gluten non cœliaque » ou plus récemment qualifié de « sensibilité au blé non cœliaque » (definition selon lignes guides allemands) , car des composants du blé autres que le gluten pourraient être impliqués.
Dans un essai non contrôlé en ouvert, les auteurs ont précédemment observé un bénéfice chez les patients atteints d’IBS-D (type diarrhée) , porteurs de l’allèle HLA-DQ2, après qu’ils ont suivi un RSG pendant 6 mois. Par conséquent, les auteurs ont supposé que l’allèle HLA-DQ2 pourrait être un marqueur utile pour identifier un sous-groupe de patients souffrant d’IBS et sensibles au gluten susceptibles de tirer un avantage d’un RSG.
L’objectif de cette étude était d’analyser si HLA-DQ2 et DQ8 sont des marqueurs appropriés pour le diagnostic de la sensibilité au blé (SB) et d’évaluer la réponse clinique à long terme à un RSG dans une cohorte définie de patients avec IBS-D et IBS-M (type mixte). Les patients ont été recrutés en soins secondaires, en soins primaires et grâce à une campagne publicitaire dans les journaux et les transports publics. Lors de l’inclusion dans l’étude, les autres pathologies s’accompagnant de symptômes similaires à ceux de l’IBS ont été exclues.
Au total, 91 sujets (de plus de 18 ans) ont rempli les critères d’inclusion principaux (critères de ROME III, symptômes hebdomadaires auto-évalués par le patient) pour l’IBS-D ou l’IBS-M et étaient éligibles pour participer à la période d’observation de 4 semaines sans aucune intervention (la constipation n’étant pas une caractéristique classique de la MC, une SB n’était pas attendu chez les patients atteints d’IBS-C et ceux-ci ont été exclus). À la fin de chaque semaine, une évaluation globale du sujet (EGS) sur le soulagement a été réalisée. L’EGS demande au sujet de quantifier le soulagement de ses symptômes au cours de la semaine écoulée par rapport aux symptômes ressentis avant d’entrer dans l’étude. Cinq réponses différentes étaient possibles et les sujets qui ont répondu « inchangé » ou « pire » à la fin de chacune des 4 semaines ont subi des examens diagnostiques pour exclure d’autres pathologies avant d’être inclus dans l’étude. Quarante-cinq sujets n’ont pas terminé la période d’observation : 15 d’entre eux du fait d’une « amélioration significative » ou de « symptômes survenant moins d’une fois par semaine » et 30 participants pour d’autres raisons. Onze sujets ont été exclus suite à un nouveau diagnostic : MC (n = 3), intolérance au lactose (n = 3), grossesse (n = 1), duodénite érosive (n = 1), giardiase (n = 1) mastocytose (n = 1), insuffisance pancréatique (n = 1).
Trente-cinq sujets (15 IBS-D et 20 IBS-M) ont pris part à l’étude et se sont rendus à deux consultations de nutrition encadrées par des diététiciens diplômés à un intervalle de deux semaines, la première pour former les sujets au principe du RSG et la seconde pour vérifier l’observance d’un RSG. Les sujets ont ensuite été surveillés pendant 4 mois avec une évaluation hebdomadaire via l’EGS sur le soulagement lors d’appels téléphoniques. Dans l’EGS, ceux qui ont répondu « considérablement soulagé » ou « complètement soulagé » pour au moins 75 % des semaines sur les 4 mois d’intervention nutritionnelle ont été définis comme répondeurs (R75), en tenant compte à la fois de l’ampleur et de la persistance de l’effet. L’exigence plus stricte de 75 % du temps (contre 50 % du temps généralement utilisé) a été choisie, car il a été supposé que les symptômes disparaîtraient avec un RSG si la SB était la principale cause. Cependant, le critère de réponse moins strict de 50 % du temps (R50) a été utilisé comme critère d’évaluation secondaire. Les autres critères d’évaluation secondaires incluaient les variations du score des questionnaires IBS-QOL, IBS-SSS et EQ-5D et les variations de l’intensité de la douleur, de la consistance des selles et de leur fréquence, avant l’étude et à la fin de l’étude. Avant l’intervention nutritionnelle, des prélèvements sanguins ont été effectués en vue du génotypage ; la détermination du statut HLA-DQ2/8 a été réalisée après l’intervention nutritionnelle pour éviter tout biais. À l’issue de la période d’étude, les sujets ont été suivis pendant une durée maximale d’un an pour déterminer leurs habitudes alimentaires à long terme et le soulagement durable des symptômes.
Caractéristiques des patients
L’étude a conclu que 40 % de la population de l’étude était positive pour les allèles HLA-DQ2 ou DQ8, une proportion légèrement supérieure à celle de la population générale. Un pourcentage significativement plus élevé de sujets HLA-DQ2/8 positifs a été observé dans le groupe IBS-M par rapport au groupe IBS-D (n = 10 [50 %] vs n = 4 [27 %]). Sur les 35 sujets, 33 (94 %) ont respecté un RSG pendant toute la durée de l’étude ; deux sujets atteints d’IBS-M ont abandonné au bout de 4 à 6 semaines, l’un en raison d’une sévérité accrue des symptômes (HLA-DQ2 +ve) et l’autre en raison de l’instauration d’un traitement pour une autre pathologie (HLA-DQ 2/8 –ve). Tous deux ont été classés comme non-répondeurs.
Sensibilité au blé et réponse à un RSG
Douze sujets sur 35 (34 %) ont rapporté un soulagement considérable ou complet des symptômes pendant au moins 75 % des semaines sur les 4 mois d’intervention nutritionnelle. Ils ont été classés comme répondeurs ayant une SB. La proportion de répondeurs était similaire dans les deux sous-groupes d’IBS. Ce chiffre est passé à 51 % lorsque l’on a appliqué le critère moins strict de soulagement pendant au moins 50 % du temps (groupe R50).
Lien entre statut HLA-DQ2/8 et sensibilité au blé
Aucune association n’a été établie entre l’expression de HLA-DQ2 ou DQ8 et la SB ; la proportion de répondeurs à un RSG était, en fait, supérieure chez les sujets HLA-DQ2/8 –ve. La sensibilité et la spécificité de l’expression de HLA-DQ2 ou DQ8 pour la SB étaient de 25 % et 52 %, respectivement, et elles n’ont donc pas permis d’identifier les patients atteints d’IBS avec et sans SB dans cette cohorte de patients.
Mesures de QdV chez les répondeurs et les non-répondeurs
Dans le groupe R75, 5 patients sur 9 ont rapporté un score IBS-SSS global inférieur à 75 après 4 mois de RSG, ce qui indique que ces patients étaient en « rémission » alors qu’ils suivaient le régime. En revanche, cela concernait uniquement 4 patients sur 17 dans le groupe des non-répondeurs (NR75). De même, le score global des questionnaires IBS-QOL et EQ-5D a révélé une tendance à l’amélioration. En comparant deux paramètres d’IBS pertinents, la douleur et la distension/l’oppression, seul le second paramètre a obtenu une amélioration significative dans le groupe R75 par rapport au groupe NR75. Le paramètre de la douleur a uniquement montré une tendance à l’amélioration et la même observation a été faite pour le « caractère satisfaisant du transit intestinal » et les « interférences avec la vie en général ».
Dans le groupe R50, un score IBS-SSS < 75 a été rapporté chez 9 patients sur 15 après 4 mois de RSG, avec une augmentation des scores IBS-SSS et EQ-5D, ce qui est cohérent avec le groupe R75, mais les différences étaient plus marquées. En fait, une amélioration significative des symptômes a pu être constatée après le régime par rapport au groupe des non-répondeurs (NR50) avec les résultats correspondants pour l’apparition de douleurs, la distention/l’oppression abdominales, le caractère satisfaisant du transit intestinal et les interférences avec la vie en général. La fréquence des selles n’a pas changé chez les répondeurs IBS-D ou IBS-M et seule une tendance à la diminution dans l’IBS-D a été observée. En résumé, lorsque l’on compare les deux critères de réponse différents et les critères d’évaluation secondaires correspondants, dans les deux groupes, une amélioration significative des symptômes et de la qualité de vie a été observée après 4 mois de RSG, mais les résultats obtenus pour le critère de 50 % du temps étaient plus marqués que pour le critère de 75 % du temps.
Durée du RSG avant réponse clinique
Un nombre significatif de 6 sujets IBS-D (dont 1 DQ2+ve) et 7 sujets IBS-M (dont 3 DQ2 +ve/1 DQ8 +ve) ont présenté une réponse tardive au RSG. Une réponse (« considérablement soulagé » ou « complètement soulagé ») a été observée après environ deux mois et s’est maintenue. Ces patients auraient été classés comme « non-répondeurs » en cas d’application du critère de 75 % et 7 patients (4 IBS-D ; 0 DQ2/8+ve et 3 IBS-M ; 0 DQ2/8+ve) étaient même non répondeurs lors de l’application du critère de 50 % en raison de la réponse retardée.
Suivi à un an
Dans le groupe R75, 7 patients sur 11 (64 %) suivaient toujours un RSG strict et la majorité continuait à signaler un soulagement complet ou considérable des symptômes. Les quatre autres patients ont indiqué se sentir considérablement soulagés. En fait, tous ont poursuivi leur RSG avec quelques exceptions. Dans le groupe des non-répondeurs, six patients (33 %) ont continué à suivre un RSG et la majorité continuait à rapporter un certain degré de soulagement. Les auteurs ont constaté une observance cohérente d’un RSG dans le groupe des répondeurs avec une amélioration des symptômes à long terme.
En résumé, les observations de cette étude montrent que la SB est courant dans le groupe de patients atteints d’IBS-D et d’IBS-M. La SB n’est pas associé au statut HLA-DQ2/8 et, par conséquent, cela ne peut pas être utilisé comme un marqueur prédictif. Des éléments de preuve attestent qu’un RSG apporte un soulagement pour un groupe de patients souffrant d’IBS non constipés. Cependant, un RSG à long terme semble être nécessaire pour identifier tous les répondeurs alors que deux caractéristiques de réponse ont été observées dans le groupe des répondeurs : i) les répondeurs précoces qui ont retiré un bénéfice immédiatement d’un RSG et ii) les répondeurs tardifs qui ont eu des bénéfices après deux mois seulement. Cela indique que deux mécanismes différents peuvent sous-tendre l’amélioration des symptômes gastro-intestinaux.
Lien vers l’étude complète
Dans un essai non contrôlé en ouvert, les auteurs ont précédemment observé un bénéfice chez les patients atteints d’IBS-D (type diarrhée) , porteurs de l’allèle HLA-DQ2, après qu’ils ont suivi un RSG pendant 6 mois. Par conséquent, les auteurs ont supposé que l’allèle HLA-DQ2 pourrait être un marqueur utile pour identifier un sous-groupe de patients souffrant d’IBS et sensibles au gluten susceptibles de tirer un avantage d’un RSG.
L’objectif de cette étude était d’analyser si HLA-DQ2 et DQ8 sont des marqueurs appropriés pour le diagnostic de la sensibilité au blé (SB) et d’évaluer la réponse clinique à long terme à un RSG dans une cohorte définie de patients avec IBS-D et IBS-M (type mixte). Les patients ont été recrutés en soins secondaires, en soins primaires et grâce à une campagne publicitaire dans les journaux et les transports publics. Lors de l’inclusion dans l’étude, les autres pathologies s’accompagnant de symptômes similaires à ceux de l’IBS ont été exclues.
Au total, 91 sujets (de plus de 18 ans) ont rempli les critères d’inclusion principaux (critères de ROME III, symptômes hebdomadaires auto-évalués par le patient) pour l’IBS-D ou l’IBS-M et étaient éligibles pour participer à la période d’observation de 4 semaines sans aucune intervention (la constipation n’étant pas une caractéristique classique de la MC, une SB n’était pas attendu chez les patients atteints d’IBS-C et ceux-ci ont été exclus). À la fin de chaque semaine, une évaluation globale du sujet (EGS) sur le soulagement a été réalisée. L’EGS demande au sujet de quantifier le soulagement de ses symptômes au cours de la semaine écoulée par rapport aux symptômes ressentis avant d’entrer dans l’étude. Cinq réponses différentes étaient possibles et les sujets qui ont répondu « inchangé » ou « pire » à la fin de chacune des 4 semaines ont subi des examens diagnostiques pour exclure d’autres pathologies avant d’être inclus dans l’étude. Quarante-cinq sujets n’ont pas terminé la période d’observation : 15 d’entre eux du fait d’une « amélioration significative » ou de « symptômes survenant moins d’une fois par semaine » et 30 participants pour d’autres raisons. Onze sujets ont été exclus suite à un nouveau diagnostic : MC (n = 3), intolérance au lactose (n = 3), grossesse (n = 1), duodénite érosive (n = 1), giardiase (n = 1) mastocytose (n = 1), insuffisance pancréatique (n = 1).
Trente-cinq sujets (15 IBS-D et 20 IBS-M) ont pris part à l’étude et se sont rendus à deux consultations de nutrition encadrées par des diététiciens diplômés à un intervalle de deux semaines, la première pour former les sujets au principe du RSG et la seconde pour vérifier l’observance d’un RSG. Les sujets ont ensuite été surveillés pendant 4 mois avec une évaluation hebdomadaire via l’EGS sur le soulagement lors d’appels téléphoniques. Dans l’EGS, ceux qui ont répondu « considérablement soulagé » ou « complètement soulagé » pour au moins 75 % des semaines sur les 4 mois d’intervention nutritionnelle ont été définis comme répondeurs (R75), en tenant compte à la fois de l’ampleur et de la persistance de l’effet. L’exigence plus stricte de 75 % du temps (contre 50 % du temps généralement utilisé) a été choisie, car il a été supposé que les symptômes disparaîtraient avec un RSG si la SB était la principale cause. Cependant, le critère de réponse moins strict de 50 % du temps (R50) a été utilisé comme critère d’évaluation secondaire. Les autres critères d’évaluation secondaires incluaient les variations du score des questionnaires IBS-QOL, IBS-SSS et EQ-5D et les variations de l’intensité de la douleur, de la consistance des selles et de leur fréquence, avant l’étude et à la fin de l’étude. Avant l’intervention nutritionnelle, des prélèvements sanguins ont été effectués en vue du génotypage ; la détermination du statut HLA-DQ2/8 a été réalisée après l’intervention nutritionnelle pour éviter tout biais. À l’issue de la période d’étude, les sujets ont été suivis pendant une durée maximale d’un an pour déterminer leurs habitudes alimentaires à long terme et le soulagement durable des symptômes.
Caractéristiques des patients
L’étude a conclu que 40 % de la population de l’étude était positive pour les allèles HLA-DQ2 ou DQ8, une proportion légèrement supérieure à celle de la population générale. Un pourcentage significativement plus élevé de sujets HLA-DQ2/8 positifs a été observé dans le groupe IBS-M par rapport au groupe IBS-D (n = 10 [50 %] vs n = 4 [27 %]). Sur les 35 sujets, 33 (94 %) ont respecté un RSG pendant toute la durée de l’étude ; deux sujets atteints d’IBS-M ont abandonné au bout de 4 à 6 semaines, l’un en raison d’une sévérité accrue des symptômes (HLA-DQ2 +ve) et l’autre en raison de l’instauration d’un traitement pour une autre pathologie (HLA-DQ 2/8 –ve). Tous deux ont été classés comme non-répondeurs.
Sensibilité au blé et réponse à un RSG
Douze sujets sur 35 (34 %) ont rapporté un soulagement considérable ou complet des symptômes pendant au moins 75 % des semaines sur les 4 mois d’intervention nutritionnelle. Ils ont été classés comme répondeurs ayant une SB. La proportion de répondeurs était similaire dans les deux sous-groupes d’IBS. Ce chiffre est passé à 51 % lorsque l’on a appliqué le critère moins strict de soulagement pendant au moins 50 % du temps (groupe R50).
Lien entre statut HLA-DQ2/8 et sensibilité au blé
Aucune association n’a été établie entre l’expression de HLA-DQ2 ou DQ8 et la SB ; la proportion de répondeurs à un RSG était, en fait, supérieure chez les sujets HLA-DQ2/8 –ve. La sensibilité et la spécificité de l’expression de HLA-DQ2 ou DQ8 pour la SB étaient de 25 % et 52 %, respectivement, et elles n’ont donc pas permis d’identifier les patients atteints d’IBS avec et sans SB dans cette cohorte de patients.
Mesures de QdV chez les répondeurs et les non-répondeurs
Dans le groupe R75, 5 patients sur 9 ont rapporté un score IBS-SSS global inférieur à 75 après 4 mois de RSG, ce qui indique que ces patients étaient en « rémission » alors qu’ils suivaient le régime. En revanche, cela concernait uniquement 4 patients sur 17 dans le groupe des non-répondeurs (NR75). De même, le score global des questionnaires IBS-QOL et EQ-5D a révélé une tendance à l’amélioration. En comparant deux paramètres d’IBS pertinents, la douleur et la distension/l’oppression, seul le second paramètre a obtenu une amélioration significative dans le groupe R75 par rapport au groupe NR75. Le paramètre de la douleur a uniquement montré une tendance à l’amélioration et la même observation a été faite pour le « caractère satisfaisant du transit intestinal » et les « interférences avec la vie en général ».
Dans le groupe R50, un score IBS-SSS < 75 a été rapporté chez 9 patients sur 15 après 4 mois de RSG, avec une augmentation des scores IBS-SSS et EQ-5D, ce qui est cohérent avec le groupe R75, mais les différences étaient plus marquées. En fait, une amélioration significative des symptômes a pu être constatée après le régime par rapport au groupe des non-répondeurs (NR50) avec les résultats correspondants pour l’apparition de douleurs, la distention/l’oppression abdominales, le caractère satisfaisant du transit intestinal et les interférences avec la vie en général. La fréquence des selles n’a pas changé chez les répondeurs IBS-D ou IBS-M et seule une tendance à la diminution dans l’IBS-D a été observée. En résumé, lorsque l’on compare les deux critères de réponse différents et les critères d’évaluation secondaires correspondants, dans les deux groupes, une amélioration significative des symptômes et de la qualité de vie a été observée après 4 mois de RSG, mais les résultats obtenus pour le critère de 50 % du temps étaient plus marqués que pour le critère de 75 % du temps.
Durée du RSG avant réponse clinique
Un nombre significatif de 6 sujets IBS-D (dont 1 DQ2+ve) et 7 sujets IBS-M (dont 3 DQ2 +ve/1 DQ8 +ve) ont présenté une réponse tardive au RSG. Une réponse (« considérablement soulagé » ou « complètement soulagé ») a été observée après environ deux mois et s’est maintenue. Ces patients auraient été classés comme « non-répondeurs » en cas d’application du critère de 75 % et 7 patients (4 IBS-D ; 0 DQ2/8+ve et 3 IBS-M ; 0 DQ2/8+ve) étaient même non répondeurs lors de l’application du critère de 50 % en raison de la réponse retardée.
Suivi à un an
Dans le groupe R75, 7 patients sur 11 (64 %) suivaient toujours un RSG strict et la majorité continuait à signaler un soulagement complet ou considérable des symptômes. Les quatre autres patients ont indiqué se sentir considérablement soulagés. En fait, tous ont poursuivi leur RSG avec quelques exceptions. Dans le groupe des non-répondeurs, six patients (33 %) ont continué à suivre un RSG et la majorité continuait à rapporter un certain degré de soulagement. Les auteurs ont constaté une observance cohérente d’un RSG dans le groupe des répondeurs avec une amélioration des symptômes à long terme.
En résumé, les observations de cette étude montrent que la SB est courant dans le groupe de patients atteints d’IBS-D et d’IBS-M. La SB n’est pas associé au statut HLA-DQ2/8 et, par conséquent, cela ne peut pas être utilisé comme un marqueur prédictif. Des éléments de preuve attestent qu’un RSG apporte un soulagement pour un groupe de patients souffrant d’IBS non constipés. Cependant, un RSG à long terme semble être nécessaire pour identifier tous les répondeurs alors que deux caractéristiques de réponse ont été observées dans le groupe des répondeurs : i) les répondeurs précoces qui ont retiré un bénéfice immédiatement d’un RSG et ii) les répondeurs tardifs qui ont eu des bénéfices après deux mois seulement. Cela indique que deux mécanismes différents peuvent sous-tendre l’amélioration des symptômes gastro-intestinaux.
Lien vers l’étude complète
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