Rapport de cas : Symptômes fonctionnels en cas de maladie cœliaque traitée ?
La patiente, Madame X, avait 35 ans et était mariée avec deux enfants en bas âge. Elle travaillait à son compte, et dans le cadre de son activité professionnelle, elle effectuait souvent des déplacements assez longs.
Avant d’être transférée dans notre centre spécialisé en maladie cœliaque et en sensibilité au gluten non cœliaque, la patiente avait consulté son généraliste pour des états d’épuisement et des symptômes gastro-intestinaux, notamment la diarrhée et des maux de ventre chroniques. Madame X a été transférée à un gastroentérologue consultant dans notre hôpital. Celui-ci a confirmé le diagnostic d’une maladie cœliaque (MC) basé sur une sérologie MC positive en combinaison avec une biopsie duodénale positive (voir tableau 1).
Pour des conseils et un soutien supplémentaires dans le cadre du passage à un régime sans gluten strict (RSG), Madame X a été transférée au service de conseils médico-nutritionnels. Pendant les deux ans qui s’ensuivaient, Madame X venait régulièrement pour des visites de contrôle relatives à son régime sans gluten. Ses taux sériques s’amélioraient et des premiers signes d’amélioration des symptômes apparaissaient. Néanmoins, elle continuait à souffrir périodiquement de maux de ventre ainsi que de ballonnements et de diarrhée qui altéraient aussi bien son travail que la qualité de sa vie privée.
L’analyse médico-nutritionnelle comprenant la tenue d’un journal nutritionnel avec des notes et des photos, montrait que Madame X renonçait systématiquement aux aliments contenant du gluten. Après consultation de son gastroentérologue, un régime sans gluten pour des patients extrêmement sensibles au gluten a été mis en place (suppression d’amidon de blé sans gluten, de flocons d’avoine sans gluten, de malt d’orge et de ses dérivés selon le standard Codex Alimentarius). Ces restrictions supplémentaires n’ont néanmoins pas apporté une amélioration significative de ses symptômes gastro-intestinaux.
Après une nouvelle consultation de son gastroentérologue, une gastroscopie lui a été conseillée. Celle-ci montrait un rétablissement quasi total de la muqueuse duodénale de la patiente avec un taux seulement faiblement augmenté des lymphocytes intra-épithéliaux ce qui correspondait à une amélioration du type Marsh de 3c à 1. L’amélioration des valeurs sériques et le rétablissement de la muqueuse de l’intestin grêle laissaient supposer que les symptômes persistants de la patiente étaient probablement de nature fonctionnelle.
Dans la littérature spécialisée, on trouve aujourd’hui suffisamment de preuves démontrant que la maladie cœliaque, le syndrome de l'intestin irritable (SII) et d’autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels ne s’excluent pas, mais peuvent exister en parallèle en tant que comorbidités.1 Une étude de cohorte plus récente sur des patients cœliaques a montré pour certains symptômes fonctionnels une prévalence de 47% lors de la visite de contrôle 1 an après, et ce malgré le respect d’un régime sans gluten.2 De plus, dans une étude randomisée contrôlée, il a été prouvé que chez des patients cœliaques en rémission sérologique et histologique avec des symptômes fonctionnels persistants, une alimentation pauvre en FODMAP (concept FODMAP) prévalait une restriction en gluten supplémentaire.3
Les résultats d’une nouvelle biopsie ont calmé Madame X, et elle était très motivée pour essayer le concept FODMAP comme option de traitement supplémentaire. Dans le cadre d’une analyse de suivi diététique, les symptômes actuels de la patiente (valeurs de référence) ont été déterminés. A cet effet, le questionnaire « Gastrointestinal Symptom Rating Scale » (GSRS), un outil validé pour saisir les symptômes de l’intestin irritable, a été utilisé.4 Les principes du concept FODMAP ont été expliqués en détail à Madame X. La patiente a reçu des exemples de menu, et on lui a présenté des applications numériques adaptées afin de faciliter le démarrage avec ce concept thérapeutique. On a remis à Madame X les coordonnées des nutritionnistes, et elle a été encouragée à nous tenir au courant de ses progrès.
Après une phase de restriction de six semaines, Madame X a constaté une amélioration significative des symptômes relatifs aux maux de ventre, aux ballonnements et à la consistance des selles (voir tableau 2). Une phase de réintroduction lui a été expliquée et mise en place. Dans ce contexte, on a identifié le lactose, le fructose et les polyols comme déclencheurs alimentaires pour ses symptômes. Lors de l’établissement du plan nutritionnel réduit en FODMAP individuel et à long terme, il fallait prendre en compte la nécessité d’un régime sans gluten strict. Ces deux concepts thérapeutiques ne devaient pas être assimilés. De ce fait, il était particulièrement important de s’assurer que les restrictions FODMAP n’altèrent pas l’absorption de fibres alimentaires, de calcium et d’autres nutriments.
Curieusement, Madame X jugeait le concept FODMAP - bien entendu en tant que thérapie supplémentaire au régime sans gluten - comme « extrêmement restrictif par rapport à la société » et « très difficilement intégrable aux repas familiaux ». Certaines études indiquent une altération possible de la qualité de vie liée à la santé (HRQOL) pendant la phase de restriction du concept FODMAP. Un régime diététique qui combine le concept FODMAP avec une alimentation sans gluten stricte ne devrait être utilisé que pour des patients avec un rétablissement confirmé de la muqueuse de l’intestin grêle pour qui les symptômes liés au SII et fonctionnels sont particulièrement problématiques.
Tableau 1
| Sérologie | Niveau de base | Suivi après 24 mois | Plage de référence |
|---|---|---|---|
| tTG | 77 | 3 | 0 – 7 U/ml |
| EMA | fortement positive | négatif | n/a |
| Histopathologie | Marsh 3c | Marsh 1 | n/a |
| Ferritine | 35 | 78 | µg/l |
| Acide folique | 4 | 12,7 | > 4,6 µg/l |
| B12 | 246 | 653 | 197 – 771 ng/l |
| Vitamine D | 26 | 54 | nmol/l > 30 (valeur idéale > 50) |
| DEXA Ostéodensitométrie | ostéopénique | n/a | n/a |
Pour des conseils et un soutien supplémentaires dans le cadre du passage à un régime sans gluten strict (RSG), Madame X a été transférée au service de conseils médico-nutritionnels. Pendant les deux ans qui s’ensuivaient, Madame X venait régulièrement pour des visites de contrôle relatives à son régime sans gluten. Ses taux sériques s’amélioraient et des premiers signes d’amélioration des symptômes apparaissaient. Néanmoins, elle continuait à souffrir périodiquement de maux de ventre ainsi que de ballonnements et de diarrhée qui altéraient aussi bien son travail que la qualité de sa vie privée.
L’analyse médico-nutritionnelle comprenant la tenue d’un journal nutritionnel avec des notes et des photos, montrait que Madame X renonçait systématiquement aux aliments contenant du gluten. Après consultation de son gastroentérologue, un régime sans gluten pour des patients extrêmement sensibles au gluten a été mis en place (suppression d’amidon de blé sans gluten, de flocons d’avoine sans gluten, de malt d’orge et de ses dérivés selon le standard Codex Alimentarius). Ces restrictions supplémentaires n’ont néanmoins pas apporté une amélioration significative de ses symptômes gastro-intestinaux.
Après une nouvelle consultation de son gastroentérologue, une gastroscopie lui a été conseillée. Celle-ci montrait un rétablissement quasi total de la muqueuse duodénale de la patiente avec un taux seulement faiblement augmenté des lymphocytes intra-épithéliaux ce qui correspondait à une amélioration du type Marsh de 3c à 1. L’amélioration des valeurs sériques et le rétablissement de la muqueuse de l’intestin grêle laissaient supposer que les symptômes persistants de la patiente étaient probablement de nature fonctionnelle.
Dans la littérature spécialisée, on trouve aujourd’hui suffisamment de preuves démontrant que la maladie cœliaque, le syndrome de l'intestin irritable (SII) et d’autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels ne s’excluent pas, mais peuvent exister en parallèle en tant que comorbidités.1 Une étude de cohorte plus récente sur des patients cœliaques a montré pour certains symptômes fonctionnels une prévalence de 47% lors de la visite de contrôle 1 an après, et ce malgré le respect d’un régime sans gluten.2 De plus, dans une étude randomisée contrôlée, il a été prouvé que chez des patients cœliaques en rémission sérologique et histologique avec des symptômes fonctionnels persistants, une alimentation pauvre en FODMAP (concept FODMAP) prévalait une restriction en gluten supplémentaire.3
Les résultats d’une nouvelle biopsie ont calmé Madame X, et elle était très motivée pour essayer le concept FODMAP comme option de traitement supplémentaire. Dans le cadre d’une analyse de suivi diététique, les symptômes actuels de la patiente (valeurs de référence) ont été déterminés. A cet effet, le questionnaire « Gastrointestinal Symptom Rating Scale » (GSRS), un outil validé pour saisir les symptômes de l’intestin irritable, a été utilisé.4 Les principes du concept FODMAP ont été expliqués en détail à Madame X. La patiente a reçu des exemples de menu, et on lui a présenté des applications numériques adaptées afin de faciliter le démarrage avec ce concept thérapeutique. On a remis à Madame X les coordonnées des nutritionnistes, et elle a été encouragée à nous tenir au courant de ses progrès.
Après une phase de restriction de six semaines, Madame X a constaté une amélioration significative des symptômes relatifs aux maux de ventre, aux ballonnements et à la consistance des selles (voir tableau 2). Une phase de réintroduction lui a été expliquée et mise en place. Dans ce contexte, on a identifié le lactose, le fructose et les polyols comme déclencheurs alimentaires pour ses symptômes. Lors de l’établissement du plan nutritionnel réduit en FODMAP individuel et à long terme, il fallait prendre en compte la nécessité d’un régime sans gluten strict. Ces deux concepts thérapeutiques ne devaient pas être assimilés. De ce fait, il était particulièrement important de s’assurer que les restrictions FODMAP n’altèrent pas l’absorption de fibres alimentaires, de calcium et d’autres nutriments.
Curieusement, Madame X jugeait le concept FODMAP - bien entendu en tant que thérapie supplémentaire au régime sans gluten - comme « extrêmement restrictif par rapport à la société » et « très difficilement intégrable aux repas familiaux ». Certaines études indiquent une altération possible de la qualité de vie liée à la santé (HRQOL) pendant la phase de restriction du concept FODMAP. Un régime diététique qui combine le concept FODMAP avec une alimentation sans gluten stricte ne devrait être utilisé que pour des patients avec un rétablissement confirmé de la muqueuse de l’intestin grêle pour qui les symptômes liés au SII et fonctionnels sont particulièrement problématiques.
Tableau 2
Clés : ■ Pré LFD ■ Post LFD| Symptôme | Aucun | Léger | Moyen | Grave |
|---|---|---|---|---|
| Maux de ventre | ■ | ■ | ||
| Sensation de satiété | ■ | ■ | ||
| Ballonnements forts | ■ | ■ | ||
| Remontées | ■■ | |||
| Bruits / Gargouillements intestinaux | ■ | ■ | ||
| Envie d’aller à la selle | ■ | ■ | ||
| Évacuation de selles incomplète | ■■ | |||
| Nausée | ■■ | |||
| Brûlures d’estomac | ■■ | |||
| Remontées acides | ■■ | |||
| Épuisement/ léthargie | ■ | ■ |
| Selles | ■ | 2 – 5 x / jour | ■ | 2 x / jour |
| Bristol Stool Chart | ■ | 6 – 7 | ■ | 5 – 3 |
Bibliographie
- Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with celiac disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(4):359-65.e1. doi:10.1016/j.cgh.2012.11.033.
- Silvester JA, Graff LA, Rigaux L, et al. Symptoms of Functional Intestinal Disorders Are Common in Patients with Celiac Disease Following Transition to a Gluten-Free Diet. Dig Dis Sci. July 2017:1-6. doi:10.1007/s10620-017-4666-z.
- Nuland K. The effect of a low FODMAP diet in addition to a gluten free diet on symptoms and quality of life in patients with Celiac disease and IBS-like symptoms: A randomized, controlled clinical study NUCLI395 – Master’s Thesis in Clinical Nutrition. http://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/13025/144679742.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Accessed July 16, 2017.
- Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988;33(2):129-134. doi:10.1007/BF01535722.
www.drschaer-institute.com