Het laag FODMAP dieet: het is niet alles goud wat er blinkt ?
Carlo Catassi
Clinical Paediatrics, Department of Odontostomatological and Specialist Clinical Sciences (DISCO, Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche), University Polytechnic of the Marches, Ancona, Italy.
Clinical Paediatrics, Department of Odontostomatological and Specialist Clinical Sciences (DISCO, Dipartimento di Scienze Cliniche Specialistiche ed Odontostomatologiche), University Polytechnic of the Marches, Ancona, Italy.
Met betrekking tot de behandeling van het Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) hebben veel lezers misschien al gehoord van het laag FODMAP dieet, welke de laatste tijd in het middelpunt van de belangstelling staat. Dit dieet, momenteel erg in de mode, bestaat uit eliminatie van een groep goed fermenteerbare suikers die slecht geabsorbeerd worden door sommige mensen en een hoge secretie van water en gas in het colon kan veroorzaken, met diarree, winderigheid, een opgeblazen gevoel en buikpijn als gevolg. De FODMAP’s omvatten oligosachariden (fructanen en galacto-oligosachariden), disachariden (lactose), monosachariden (fructose) en polyolen (als sorbitol, mannitol en xylitol). De lijst van voedingsmiddelen die binnen het laag FODMAP dieet uitgesloten moeten worden is lang en houdt in: granen die gluten bevatten (tarwe, gerst en rogge), alle peulvruchten (bijvoorbeeld linzen, bonen en kikkererwten), verschillende soorten groenten (bijvoorbeeld artisjokken, bloemkool, asperges, paddenstoelen, uien, knoflook) en fruit (appels, peren, abrikozen, pruimen, perzikken, watermeloen, druiven, vijgen) evenals alle zuivelproducten die lactose bevatten (melk, yoghurt, ijs, kwark en andere verse kazen).
Voorgesteld in 2005 door een groep gastroenterologen en voedingskundigen, geleid door Peter Gibson van de Monash Universiteit in Melbourne (Australië), is er stijgende consensus onder experts dat het laag FODMAP dieet in een effectieve behandeling van PDS kan voorzien, evenals voor andere gastrointestinale ziekten, zoals chronische ontstekingsziekten en diverticulitis. Diverse studies, inclusief een recente meta-analyse, lieten de werkzaamheid van een laag FODMAP dieet zien ter vermindering van de intensiteit van PDS symptomen, in het bijzonder het opgeblazen gevoel en de buikpijn. De British Nutrition Foundation beveelt het laag FODMAP dieet aan als volgende behandeling voor die patiënten met PDS, die niet reageren op een conventionele dieetbehandeling. Diverse kookboeken zijn al beschikbaar, om patiënten te helpen dagelijks het laag FODMAP dieet goed uit te voeren.
Het is ontegenzeggelijk dat de introductie van het laag FODMAP dieet een stap voorwaarts vormt in de behandeling van een aandoening als PDS, welke een significant deel van de algehele populatie (ongeveer 20%) aangaat, speciaal vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Maar “het is niet alles goud wat er blinkt”, zoals het spreekwoord zegt: in geval van het laag FODMAP dieet hebben we het gevoel dat het belangrijk is een aantal bedenkingen, dat naar voren kwam met betrekking tot dit dieetregime, te benadrukken; een dieetregime, welke innovatiever is in de uitvoering dan in de samenstelling (inderdaad is er een zekere overlap met het “laag vezel dieet“ dat lang bij de behandeling van PDS toegepast werd).
De eerste zorg heeft betrekking op de eigen “identiteit“ van het laag FODMAP dieet. De lijst van FODMAP suikers, alhoewel lang, hoeft niet noodzakelijk al die suikers te bevatten die problematisch zijn en voortdurend komen er nieuwe zoetstoffen, vergelijkbaar met sorbitol en xylitol, op de markt. Bovendien, lactose gedraagt zich alleen voor een deel van de gevallen als een FODMAP, in het deel van de populatie met intestinale lactasedeficiëntie, terwijl andere mensen de lactose normaal verdragen. Maar bovenal: wat betekent de term “laag FODMAP dieet“ eigenlijk als er nog steeds geen duidelijke definitie is over wat normale of lage voedingskundige waarden zijn voor FODMAP’s?
De tweede zorg komt op bij het aandachtig doornemen van de in de literatuur beschikbare klinische studies, die gaan over de werkzaamheid van het laag FODMAP dieet. Hoewel de meeste van deze studies aantonen dat deze dieetbehandeling inderdaad de symptomen bij een groot aantal patiënten met PDS kan verbeteren, vooral het opgeblazen gevoel en de buikpijn, is de wetenschappelijke kwaliteit van de studies vaak onbevredigend als gevolg van veel voorkomende “methodologische zwakte” zoals gebrek aan een adequate controlegroep, en bovenal, het mislukken van een “dubbelblinde“ procedure; fundamentele benodigdheden om elke mogelijke wederzijdse invloed van een “placebo“ effect van de behandeling te kunnen uitsluiten. Het is interesant om op te merken dat, in de weinige robuuste studies waarin de werkzaamheid van het laag FODMAP dieet was vergeleken met de “standaard“ dieetbehandeling voor PDS en niet met een “normale “ voeding, er geen substantiële voordelen van deze innovatieve behandeling ontstonden in vergelijking tot de traditionele dieetbehandeling.
De grootste onzekerheden echter betreffen de voedingskundige veiligheid van de laag FODMAP behandeling, speciaal voor de lange termijn. Dit aspect is nog niet voldoende geëvalueerd, maar kan onderzocht worden met behulp van indirect bewijs. Onder de vele voedingsmiddelen die uitgesloten moeten worden bij het laag FODMAP dieet zijn glutenbevattende granen, de belangrijkste voedingskundige bronnen van fructanen. De studies bij patiënten met coeliakie, die deze voedingsmiddelen voor de rest van hun leven moeten vermijden, toonden aan dat dit dieetregime op lange termijn kan leiden tot subklinische deficiënties van vezels, calcium, ijzer, foliumzuur en B-vitamines. Het risico van vezeltekorten is zeker groter bij diegenen die het laag FODMAP dieet volgen, omdat deze behandeling niet alleen glutenbevattende granen uitsluit maar ook dagelijks veel soorten fruit en groenten niet toestaat. Een groter risico voor degenen die een laag FODMAP dieet volgen, vergeleken met een glutenvrije voeding, is dat van een calciumdeficiëntie, welke veroorzaakt wordt door het strikte vermijden van lactosebevattende zuivelproducten. Andere voedingskundige risico’s die niet onderschat zouden moeten worden, zijn de mogelijke tekorten aan vitamine C en andere natuurlijke antioxidanten, ook weer ten gevolge van het uitsluiten van een grote verscheidenheid aan vers fruit en groenten in dit dieet.
De drastische reductie van de voedingsFODMAPS kan ook negatieve pathofysiologische consequenties hebben, welke nog niet voldoende onderzocht zijn. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat deze koolhydraten normaal gesproken in het colon gefermenteerd worden door de activiteit van de intestinale flora, waarbij korte keten vetzuren (KKV), met name butyraat, ontstaan, een uitstekend energiesubstraat voor de cellen van het colon. Het laag FODMAP dieet veroorzaakt ook significante veranderingen in het intestinale microbioom met een reductie van de totale bacteriële rijkdom, speciaal de bifidobacteriën, en een stijging in Ruminococcaceae, gevolgen die nog altijd nader onderzocht moeten worden.
Een ander aspect dat niet onderschat zou moeten worden is dat een voedingskundig verantwoord laag FODMAP dieet het gebruik van voedingsmiddelen nodig maakt, die duurder en ook niet altijd gemakkelijk verkrijgbaar zijn, zoals pseudogranen, bessen en exotisch fruit, waardoor dieettrouw aan deze behandeling op de lange termijn moeilijk kan worden, speciaal voor patiënten met een laag inkomen.
Ter afsluiting, we geloven dat het laag FODMAP dieet een innovatieve behandeling vertegenwoordigt, een die de symptomen van het Prikkelbaredarmsyndroom significant kan verbeteren, vooral in situaties met hevig opgeblazen gevoel en buikpijn. Niettemin, het moet nog aangetoond worden dat het laag FODMAP dieet voordelen heeft, significant meer dan die er zijn bij de traditionele PDS-dieetbehandeling. Patiënten die van plan zijn voor langere tijd het laag FODMAP dieet te volgen hebben nauwgezette voedingskundige begeleiding nodig om elke mogelijke deficiëntie van vezels en andere “kritische“ nutriënten, zoals vitamines en natuurlijke antioxidanten, te voorkomen.
Voorgesteld in 2005 door een groep gastroenterologen en voedingskundigen, geleid door Peter Gibson van de Monash Universiteit in Melbourne (Australië), is er stijgende consensus onder experts dat het laag FODMAP dieet in een effectieve behandeling van PDS kan voorzien, evenals voor andere gastrointestinale ziekten, zoals chronische ontstekingsziekten en diverticulitis. Diverse studies, inclusief een recente meta-analyse, lieten de werkzaamheid van een laag FODMAP dieet zien ter vermindering van de intensiteit van PDS symptomen, in het bijzonder het opgeblazen gevoel en de buikpijn. De British Nutrition Foundation beveelt het laag FODMAP dieet aan als volgende behandeling voor die patiënten met PDS, die niet reageren op een conventionele dieetbehandeling. Diverse kookboeken zijn al beschikbaar, om patiënten te helpen dagelijks het laag FODMAP dieet goed uit te voeren.
Het is ontegenzeggelijk dat de introductie van het laag FODMAP dieet een stap voorwaarts vormt in de behandeling van een aandoening als PDS, welke een significant deel van de algehele populatie (ongeveer 20%) aangaat, speciaal vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Maar “het is niet alles goud wat er blinkt”, zoals het spreekwoord zegt: in geval van het laag FODMAP dieet hebben we het gevoel dat het belangrijk is een aantal bedenkingen, dat naar voren kwam met betrekking tot dit dieetregime, te benadrukken; een dieetregime, welke innovatiever is in de uitvoering dan in de samenstelling (inderdaad is er een zekere overlap met het “laag vezel dieet“ dat lang bij de behandeling van PDS toegepast werd).
De eerste zorg heeft betrekking op de eigen “identiteit“ van het laag FODMAP dieet. De lijst van FODMAP suikers, alhoewel lang, hoeft niet noodzakelijk al die suikers te bevatten die problematisch zijn en voortdurend komen er nieuwe zoetstoffen, vergelijkbaar met sorbitol en xylitol, op de markt. Bovendien, lactose gedraagt zich alleen voor een deel van de gevallen als een FODMAP, in het deel van de populatie met intestinale lactasedeficiëntie, terwijl andere mensen de lactose normaal verdragen. Maar bovenal: wat betekent de term “laag FODMAP dieet“ eigenlijk als er nog steeds geen duidelijke definitie is over wat normale of lage voedingskundige waarden zijn voor FODMAP’s?
De tweede zorg komt op bij het aandachtig doornemen van de in de literatuur beschikbare klinische studies, die gaan over de werkzaamheid van het laag FODMAP dieet. Hoewel de meeste van deze studies aantonen dat deze dieetbehandeling inderdaad de symptomen bij een groot aantal patiënten met PDS kan verbeteren, vooral het opgeblazen gevoel en de buikpijn, is de wetenschappelijke kwaliteit van de studies vaak onbevredigend als gevolg van veel voorkomende “methodologische zwakte” zoals gebrek aan een adequate controlegroep, en bovenal, het mislukken van een “dubbelblinde“ procedure; fundamentele benodigdheden om elke mogelijke wederzijdse invloed van een “placebo“ effect van de behandeling te kunnen uitsluiten. Het is interesant om op te merken dat, in de weinige robuuste studies waarin de werkzaamheid van het laag FODMAP dieet was vergeleken met de “standaard“ dieetbehandeling voor PDS en niet met een “normale “ voeding, er geen substantiële voordelen van deze innovatieve behandeling ontstonden in vergelijking tot de traditionele dieetbehandeling.
De grootste onzekerheden echter betreffen de voedingskundige veiligheid van de laag FODMAP behandeling, speciaal voor de lange termijn. Dit aspect is nog niet voldoende geëvalueerd, maar kan onderzocht worden met behulp van indirect bewijs. Onder de vele voedingsmiddelen die uitgesloten moeten worden bij het laag FODMAP dieet zijn glutenbevattende granen, de belangrijkste voedingskundige bronnen van fructanen. De studies bij patiënten met coeliakie, die deze voedingsmiddelen voor de rest van hun leven moeten vermijden, toonden aan dat dit dieetregime op lange termijn kan leiden tot subklinische deficiënties van vezels, calcium, ijzer, foliumzuur en B-vitamines. Het risico van vezeltekorten is zeker groter bij diegenen die het laag FODMAP dieet volgen, omdat deze behandeling niet alleen glutenbevattende granen uitsluit maar ook dagelijks veel soorten fruit en groenten niet toestaat. Een groter risico voor degenen die een laag FODMAP dieet volgen, vergeleken met een glutenvrije voeding, is dat van een calciumdeficiëntie, welke veroorzaakt wordt door het strikte vermijden van lactosebevattende zuivelproducten. Andere voedingskundige risico’s die niet onderschat zouden moeten worden, zijn de mogelijke tekorten aan vitamine C en andere natuurlijke antioxidanten, ook weer ten gevolge van het uitsluiten van een grote verscheidenheid aan vers fruit en groenten in dit dieet.
De drastische reductie van de voedingsFODMAPS kan ook negatieve pathofysiologische consequenties hebben, welke nog niet voldoende onderzocht zijn. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat deze koolhydraten normaal gesproken in het colon gefermenteerd worden door de activiteit van de intestinale flora, waarbij korte keten vetzuren (KKV), met name butyraat, ontstaan, een uitstekend energiesubstraat voor de cellen van het colon. Het laag FODMAP dieet veroorzaakt ook significante veranderingen in het intestinale microbioom met een reductie van de totale bacteriële rijkdom, speciaal de bifidobacteriën, en een stijging in Ruminococcaceae, gevolgen die nog altijd nader onderzocht moeten worden.
Een ander aspect dat niet onderschat zou moeten worden is dat een voedingskundig verantwoord laag FODMAP dieet het gebruik van voedingsmiddelen nodig maakt, die duurder en ook niet altijd gemakkelijk verkrijgbaar zijn, zoals pseudogranen, bessen en exotisch fruit, waardoor dieettrouw aan deze behandeling op de lange termijn moeilijk kan worden, speciaal voor patiënten met een laag inkomen.
Ter afsluiting, we geloven dat het laag FODMAP dieet een innovatieve behandeling vertegenwoordigt, een die de symptomen van het Prikkelbaredarmsyndroom significant kan verbeteren, vooral in situaties met hevig opgeblazen gevoel en buikpijn. Niettemin, het moet nog aangetoond worden dat het laag FODMAP dieet voordelen heeft, significant meer dan die er zijn bij de traditionele PDS-dieetbehandeling. Patiënten die van plan zijn voor langere tijd het laag FODMAP dieet te volgen hebben nauwgezette voedingskundige begeleiding nodig om elke mogelijke deficiëntie van vezels en andere “kritische“ nutriënten, zoals vitamines en natuurlijke antioxidanten, te voorkomen.
www.drschaer-institute.com