Vad talar för och emot en Low-FODMAP-diet?
Carlo Catassi
Chefsläkare på pediatriska kliniken, avdelningen för specialiserade kliniska vetenskaper och odontostomatologi, Polytekniska universitetet Marken, Ancona.
Många läsare har på senaste tiden säkert ofta hört talas om Low-FODMAP-dieten i samband med behandlingen av irritabelt tarmsyndrom (IBS). Dieten innebär ett kostupplägg med ett lågt intag av så kallade FODMAPs. Förkortningen FODMAP betyder ”Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides And Polyols”, alltså en grupp kolhydrater, som man inte tillräckligt kan tillgodogöra sig och som är snabbt fermenterbara. De orsakar en för hög sekretion av vatten och gaser i tarmen och som kan medföra diarré, gaser i magen, en svullen mage samt magsmärtor. Med Low-FODMAP-dieten uteslutes den här gruppen av kolhydrater ur den dagliga kosten. Till FODMAP hör oligosackarider (fruktan och galactooligosackarider), disackarider (laktos), monosackarider (fruktos) och polyoler (som sorbit, mannit och xylit). Listan på de livsmedel som man måste undvika med Low FODMAP-dieten är lång och innehåller de sädesslag som innehåller gluten (vete, korn och råg), alla baljväxter (som linser, böner och kikärtor), olika sorters grönsaker (som kronärtskocka, blomkål, sparris, svamp, lök och vitlök) och frukt (som äpplen, päron, aprikoser, plommon, persikor, vattenmeloner, vindruvor och fikon) och alla mjölkprodukter som innehåller laktos (som mjölk, yoghurt, glass och färskost).
Low-FODMAP-dieten, som 2005 rekommenderades av en grupp gastroenterologier och nutritionister under ledning av Peter Gibson vid Monash University i Melbourne (Australien), uppskattades av specialisterna eftersom den lämpade sig till mer än behandling av IBS, som kronisk tarminfektion och divertikulit. Ett flertal studier och en nyligen genomförd metaanalys har bekräftat att Low-FODMAP-dieten är effektiv eftersom den framför allt lindrar de typsiska IBS-symptomen som gaser och ont i magen. Det brittiska sällskapet för dietetik (British Dietetic Association) rekommenderar Low-FODMAP-dieten som andra val för IBS-terapi, om patienten inte svarar på en enklare, och mer ”konventionell” kostbehandling. Idag finns det kokböcker, som vänder sig direkt till patienterna och visar dem hur man kan genomföra en Low-FODMAP-diet till vardags.
Oomstritt är att införandet av Low-FODMAP-dieten utgör ett framsteg inom behandlingen av IBS, en sjukdom som en stor del av befolkningen (cirka 20 %), och då särskilt kvinnor i fertil ålder, lider av. Om man betraktar de positiva aspekterna av Low-FODMAP-dieten är emellertid inte allt guld som glänser, som ett berömt ordspråk säger, och därför ska vi nu titta på några begränsningar av den här dietterapin.
Första begränsningen gäller det som Low-FODMAP-dieten faktiskt innehåller. Även om listan är lång på de kolhydrater som man bör undvika innebär det inte att den är fullständig – och just därför att det hela tiden kommer ut nya sötningsmedel på marknaden, som liknar sorbit och xylit. Dessutom måste bara en del av de drabbade undvika laktos och det gäller just de människor som har en laktasbrist i tarmen. Alla de andra har inga problem med laktos. Men den viktigaste frågan lyder: Vad är en diet med en låg andel FODMAP, om det kvantitativt ännu inte har definierats, vad som menas med ett normal eller reducerat intag av FODMAP?
Andra begränsningen kommer från en noggrann prövning av de kliniska studierna, som finns i facklitteraturen om den effekt som Low-FODMAP-dieten har. För även om en stor del av dessa studier visar på att dietterapin faktiskt kan lindra de symtom som många patienter med IBS har, (särskilt den svullna magen och magont) så är den vetenskapliga kvaliteten på grund av ett flertal metodologiska svagheter ofta otillräcklig. Det saknas till exempel en adekvat kontrollgrupp och framför allt en dubbelblindade studier – grundläggande krav för att kunna utesluta en överlappning med en möjlig placeboeffekt i behandlingen. Det är intressant att konstatera att det i de få metodiskt korrekt genomförda studierna, där effekten av Low-FODMAP-dieten jämförs med standardbehandling av IBS och inte med den normala kosten, inte finns några väsentliga fördelar med den nya behandlingen gentemot den vanliga dietterapin.
Den största begränsningen gäller emellertid säkerheten, framförallt den långsiktiga säkerheten, av Low-FODMAP-dieten när det gäller ett tillfredsställande intag av näringsämnen. Den här aspekten har inte bedömts tillräckligt, men en del indirekta resultat indikerar följande: Av alla de livsmedel som ska undvikas under en Low-FODMAP-diet så innehåller de spannmål som innehåller gluten de mesta fruktanerna. Studier av patienter med celiaki, som hela livet är tvungna att leva med en restriktiv diet, visar att det här sättet att livnära sig på. på lång sikt kan medföra en subklinisk brist på fibrer, kalcium, järn, folsyra och B-vitaminer. Risken att få en brist på fibrer är dessutom troligen större bland de som följer en Low-FODMAP-diet säkert större, eftersom det här sättet att livnära sig på, inte bara kräver att de dagligen är tvungna att undvika spannmål som innehåller gluten, utan även många frukt- och grönsakssorter. Dessutom finns det en högre risk för kalciumbrist med Low-FODMAP-dieten än med celiaki-dieten, för att man undviker mjölkprodukter som innehåller laktos. En ytterligare risk, som inte ska underskattas, är en möjlig brist på C-vitaminer och andra antioxidanter, som en konsekvens av att man äter för lite färsk frukt och färska grönsaker.
Dessutom, som redan anförts, kan det starkt reducerade intaget av livsmedel, som innehåller FODMAP, ha negativa patofysiologiska följder, som man ännu inte har utforskat tillräckligt. Man bör verkligen inte glömma bort att de här kolhydraterna under normala förhållanden fermenteras i colon med hjälp av tarmbakterierna, varvid det uppstår fettsyror med korta kedjor och särskilt smörsyra, vilka utgör ett utmärkt energisubstrat för coloncellerna. Dessutom medför Low-FODMAP-dieten en stor förändring av sammansättningen av mikroorganismerna i tarmen, varvid det totala antalet bakterier, och här särskilt bifidobakterierna, reduceras och antalet ruminococcaceae ökar. Följderna av den här förändringen bör undersökas vetenskapligt.
Vidare får man inte underskatta det faktum när det gäller näringsvärdet, att en välbalanserad Low-FODMAP-diet kräver livsmedel som inte alltid är lätta att få tag på och som kostar mera. Exempel på det är pseudospannmål, skogsbär och exotiska frukter. Detta resulterar i att framför allt människor som har en sämre ekonomi på lång sikt har svårt att följa dieten.
För att sammanfatta kan man säga att Low-FODMAP-dieten har visat sig kunna lindra besvären vid IBS, där de drabbade lider av gaser och ont i magen. Men de kvarstår att bevisad att den medför fördelar jämfört med de vanliga dieterna för att behandla IBS. Om man ska genomföra Low-FODMAP-dieten på lång sikt så måste man noga övervaka hur patienten livnär sig, för att kunna undvika en brist på fibrer och andra viktiga näringsämnen som vitaminer och naturliga antioxidanter.
Många läsare har på senaste tiden säkert ofta hört talas om Low-FODMAP-dieten i samband med behandlingen av irritabelt tarmsyndrom (IBS). Dieten innebär ett kostupplägg med ett lågt intag av så kallade FODMAPs. Förkortningen FODMAP betyder ”Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccarides And Polyols”, alltså en grupp kolhydrater, som man inte tillräckligt kan tillgodogöra sig och som är snabbt fermenterbara. De orsakar en för hög sekretion av vatten och gaser i tarmen och som kan medföra diarré, gaser i magen, en svullen mage samt magsmärtor. Med Low-FODMAP-dieten uteslutes den här gruppen av kolhydrater ur den dagliga kosten. Till FODMAP hör oligosackarider (fruktan och galactooligosackarider), disackarider (laktos), monosackarider (fruktos) och polyoler (som sorbit, mannit och xylit). Listan på de livsmedel som man måste undvika med Low FODMAP-dieten är lång och innehåller de sädesslag som innehåller gluten (vete, korn och råg), alla baljväxter (som linser, böner och kikärtor), olika sorters grönsaker (som kronärtskocka, blomkål, sparris, svamp, lök och vitlök) och frukt (som äpplen, päron, aprikoser, plommon, persikor, vattenmeloner, vindruvor och fikon) och alla mjölkprodukter som innehåller laktos (som mjölk, yoghurt, glass och färskost).
Low-FODMAP-dieten, som 2005 rekommenderades av en grupp gastroenterologier och nutritionister under ledning av Peter Gibson vid Monash University i Melbourne (Australien), uppskattades av specialisterna eftersom den lämpade sig till mer än behandling av IBS, som kronisk tarminfektion och divertikulit. Ett flertal studier och en nyligen genomförd metaanalys har bekräftat att Low-FODMAP-dieten är effektiv eftersom den framför allt lindrar de typsiska IBS-symptomen som gaser och ont i magen. Det brittiska sällskapet för dietetik (British Dietetic Association) rekommenderar Low-FODMAP-dieten som andra val för IBS-terapi, om patienten inte svarar på en enklare, och mer ”konventionell” kostbehandling. Idag finns det kokböcker, som vänder sig direkt till patienterna och visar dem hur man kan genomföra en Low-FODMAP-diet till vardags.
Oomstritt är att införandet av Low-FODMAP-dieten utgör ett framsteg inom behandlingen av IBS, en sjukdom som en stor del av befolkningen (cirka 20 %), och då särskilt kvinnor i fertil ålder, lider av. Om man betraktar de positiva aspekterna av Low-FODMAP-dieten är emellertid inte allt guld som glänser, som ett berömt ordspråk säger, och därför ska vi nu titta på några begränsningar av den här dietterapin.
Första begränsningen gäller det som Low-FODMAP-dieten faktiskt innehåller. Även om listan är lång på de kolhydrater som man bör undvika innebär det inte att den är fullständig – och just därför att det hela tiden kommer ut nya sötningsmedel på marknaden, som liknar sorbit och xylit. Dessutom måste bara en del av de drabbade undvika laktos och det gäller just de människor som har en laktasbrist i tarmen. Alla de andra har inga problem med laktos. Men den viktigaste frågan lyder: Vad är en diet med en låg andel FODMAP, om det kvantitativt ännu inte har definierats, vad som menas med ett normal eller reducerat intag av FODMAP?
Andra begränsningen kommer från en noggrann prövning av de kliniska studierna, som finns i facklitteraturen om den effekt som Low-FODMAP-dieten har. För även om en stor del av dessa studier visar på att dietterapin faktiskt kan lindra de symtom som många patienter med IBS har, (särskilt den svullna magen och magont) så är den vetenskapliga kvaliteten på grund av ett flertal metodologiska svagheter ofta otillräcklig. Det saknas till exempel en adekvat kontrollgrupp och framför allt en dubbelblindade studier – grundläggande krav för att kunna utesluta en överlappning med en möjlig placeboeffekt i behandlingen. Det är intressant att konstatera att det i de få metodiskt korrekt genomförda studierna, där effekten av Low-FODMAP-dieten jämförs med standardbehandling av IBS och inte med den normala kosten, inte finns några väsentliga fördelar med den nya behandlingen gentemot den vanliga dietterapin.
Den största begränsningen gäller emellertid säkerheten, framförallt den långsiktiga säkerheten, av Low-FODMAP-dieten när det gäller ett tillfredsställande intag av näringsämnen. Den här aspekten har inte bedömts tillräckligt, men en del indirekta resultat indikerar följande: Av alla de livsmedel som ska undvikas under en Low-FODMAP-diet så innehåller de spannmål som innehåller gluten de mesta fruktanerna. Studier av patienter med celiaki, som hela livet är tvungna att leva med en restriktiv diet, visar att det här sättet att livnära sig på. på lång sikt kan medföra en subklinisk brist på fibrer, kalcium, järn, folsyra och B-vitaminer. Risken att få en brist på fibrer är dessutom troligen större bland de som följer en Low-FODMAP-diet säkert större, eftersom det här sättet att livnära sig på, inte bara kräver att de dagligen är tvungna att undvika spannmål som innehåller gluten, utan även många frukt- och grönsakssorter. Dessutom finns det en högre risk för kalciumbrist med Low-FODMAP-dieten än med celiaki-dieten, för att man undviker mjölkprodukter som innehåller laktos. En ytterligare risk, som inte ska underskattas, är en möjlig brist på C-vitaminer och andra antioxidanter, som en konsekvens av att man äter för lite färsk frukt och färska grönsaker.
Dessutom, som redan anförts, kan det starkt reducerade intaget av livsmedel, som innehåller FODMAP, ha negativa patofysiologiska följder, som man ännu inte har utforskat tillräckligt. Man bör verkligen inte glömma bort att de här kolhydraterna under normala förhållanden fermenteras i colon med hjälp av tarmbakterierna, varvid det uppstår fettsyror med korta kedjor och särskilt smörsyra, vilka utgör ett utmärkt energisubstrat för coloncellerna. Dessutom medför Low-FODMAP-dieten en stor förändring av sammansättningen av mikroorganismerna i tarmen, varvid det totala antalet bakterier, och här särskilt bifidobakterierna, reduceras och antalet ruminococcaceae ökar. Följderna av den här förändringen bör undersökas vetenskapligt.
Vidare får man inte underskatta det faktum när det gäller näringsvärdet, att en välbalanserad Low-FODMAP-diet kräver livsmedel som inte alltid är lätta att få tag på och som kostar mera. Exempel på det är pseudospannmål, skogsbär och exotiska frukter. Detta resulterar i att framför allt människor som har en sämre ekonomi på lång sikt har svårt att följa dieten.
För att sammanfatta kan man säga att Low-FODMAP-dieten har visat sig kunna lindra besvären vid IBS, där de drabbade lider av gaser och ont i magen. Men de kvarstår att bevisad att den medför fördelar jämfört med de vanliga dieterna för att behandla IBS. Om man ska genomföra Low-FODMAP-dieten på lång sikt så måste man noga övervaka hur patienten livnär sig, för att kunna undvika en brist på fibrer och andra viktiga näringsämnen som vitaminer och naturliga antioxidanter.
www.drschaer-institute.com