Area di sovrapposizione tra sensibilità al glutine non celiaca (SGNC) e sindrome dell'intestino irritabile (SII) per sensibilità al frumento: un aggiornamento.
Catassi C, Alaedini A, Bojarski C et al. Nutrients 2017,9,1268; doi:10.3390/nu9111268
La SGNC è caratterizzata da sintomi intestinali ed extra intestinali ed extra intestinali che seguono l'ingestione di alimenti contenenti glutine da parte di soggetti che non sono affetti da celiachia (CD) o da allergia al frumento (WA), mentre la SII da dolori addominali, gonfiore, gas, diarrea e stitichezza. I quadri clinici della SII e quelli della SGNC si sovrappongono notevolmente e alcune richerche supportano l'ipotesi ch il glutine e altri componenti del frumento possano scatenare la SII. Tale situazione è resa confusa dalla sovrapposizione e dall'assenza di biomarcatori per la SII e la SGNC. Questo articolo di sintesi ha lo scopo di presentare un aggiornamento sulla complessa relazione tra SGNC e SII e il parere degli esperti su questo tema.
La SGNC è caratterizzata da sintomi intestinali ed extra intestinali ed extra intestinali che seguono l'ingestione di alimenti contenenti glutine da parte di soggetti che non sono affetti da celiachia (CD) o da allergia al frumento (WA), mentre la SII da dolori addominali, gonfiore, gas, diarrea e stitichezza. I quadri clinici della SII e quelli della SGNC si sovrappongono notevolmente e alcune richerche supportano l'ipotesi ch il glutine e altri componenti del frumento possano scatenare la SII. Tale situazione è resa confusa dalla sovrapposizione e dall'assenza di biomarcatori per la SII e la SGNC. Questo articolo di sintesi ha lo scopo di presentare un aggiornamento sulla complessa relazione tra SGNC e SII e il parere degli esperti su questo tema.
Al fine di trovare un consenso unanime e per promuovere la collaborazione nella ricerca, un gruppo di 23 esperti si è incontrato nel dicembre 2016. Un precedente resoconto era già stato pubblicato nell’ottobre 2014 e per questo motivo la nuova pubblicazione su base MeSH comprendeva tutti gli articoli comparsi da allora, oltre a documenti chiave storici. Gli esperti che hanno partecipato all’incontro hanno anche fornito studi emergenti in forma astratta. Basandosi sulle attuali prove, sono state identificate cinque aree in cui erano stati fatti progressi significativi in quanto a pubblicazioni e che riassumiamo qui di seguito.
Larga diffusione di SGNC: dati emergenti e insidie nell’accertamento
Nelle varie pubblicazioni si evidenzia la prevalenza della SGNC con un ampio campo di variazione che va dallo 0,6 al 10,6% e che viene attribuito alla mancanza di biomarcatori per la diagnosi. Il test di controllo in doppio cieco controllato con placebo (DBPC), utilizzando 8 g di glutine e che viene consigliato per confermare la diagnosi di SGNC, non è sempre possibile nella prassi clinica quotidiana.
La quantità di dati disponibili sulla sovrapposizione tra la sintomatologia della SGNC e quella di tipo SII è limitata. Una recente indagine sulla popolazione del Regno Unito fatta su > 1000 adulti ha dimostrato che era più possibile che i soggetti con SGNC auto-dichiarata soddisfacessero i criteri ROME III per la SII, piuttosto di coloro senza SGNC. Un’emergente questione epidemiologica è rappresentata dalla SGNC auto-diagnosticata, tanto che le pubblicazioni in merito citano una prevalenza che va dal 6,2 al 13%. In primo luogo è d’obbligo escludere la CD o altre cause relazionate a specifici effetti scatenanti. A tali pazienti può essere spiegato che la semplice identificazione del glutine quale motivo per i loro sintomi, fa correre loro un rischio di soffrire di CD non diagnosticata che va dal 2 al 42%. Questa estrema variazione riflette la tendenza di accertamento relazionata ai modelli di riferimento di centri che hanno pubblicato i loro dati.
Aggiornamento sull’allergia al frumento non IgE mediata nella SGNC
L’ipotesi che la SGNC possa essere un’allergia al frumento non IgE mediata si basa su aspetti clinici, dati di laboratorio e istologici e su nuovi reperti endoscopici. Di recente si è provata l’attivazione immunologica della mucosa intestinale nei pazienti con SGNC; in effetti, le allergie alimentari gastrointestinali sono spesso mediate da meccanismi IgE-indipendenti che coinvolgono mastociti, eosinofili e altri immunociti. In un’alta percentuale di pazienti con SGNC diagnosticata con test di controllo DBPC si è rilevato un aumento dei linfociti della mucosa. Una crescente infiltrazione di linfociti innati nella mucosa rettale dei pazienti con SGNC è stata segnalata, come anche un decrescere dell’infiltrazione quando si riprende una dieta senza frumento (WFD). Sono comunque necessarie ulteriori ricerche affinché si possa chiarire se la SGNC sia da associare a un’allergia Ige-mediata o non IgE-mediata.
Non si è unanimi su quel che riguarda la permeabilità intestinale nella SGNC, nonostante di recente siano stati fatti ulteriori studi che ne hanno dimostrato la maggiore permeabilità. Uno studio ha dimostrato uno stato di attivazione immunitaria sistemica (probabilmente in concomitanza con un epitelio intestinale compromesso) che migliorava sensibilmente quando veniva seguita una dieta senza frumento. È comunque necessario fare ulteriori ricerche per capire come i componenti del frumento contribuiscano a compromettere la barriera epiteliale dell’intestino. Utilizzando l’endomicroscopia confocale si sono osservati dei cambiamenti caratteristici della mucosa in 13 dei 36 pazienti a cui era stata somministrata una sospensione di frumento, oltre a un miglioramento a lungo termine in tutti coloro che avevano eliminato dalla dieta l’effetto scatenante identificato, compreso il frumento quale causa principale. Il 36% dei pazienti con SII per sensibilità al frumento è inoltre in linea con quanto scoperto in altri studi, suggerendo così che questo metodo potrebbe offrire maggiori sensibilità e specificità per la SGNC, nonostante rimanga l’inconveniente di dover sedare i pazienti per sottoporli a tale procedimento.
Componenti del frumento potenzialmente innocui
Questi componenti comprendono le proteine del glutine, i lipopolisaccaridi, gli inibitori dell’amilasi-tripsina (ATI), le agglutinine del germe del grano (WGA), gli oligosaccaridi, i disaccaridi e i monosaccaridi fermentabili e anche i polioli (FODMAP). Le proteine del glutine rappresentano il 70-80% delle proteine totali dei cereali. Sequenze specifiche dal glutine hanno dimostrato di provocare una reazione immunitaria innata nella CD e potrebbero anche svolgere un ruolo nella SGNC. Bisogna essere prudenti quando si svolge un test di controllo orale al glutine o al frumento, perché non si può fare un tutt’uno del frumento e nemmeno del glutine, dato che la composizione dei componenti individuali può variare a seconda di diversi fattori come, per esempio, il tipo di frumento, le condizioni di coltivazione e crescita e in base al tipo di produzione.
Gli ATI sono una famiglia di almeno 11 proteine strutturalmente simili che hanno una funzione protettiva e i loro valori sono alti nella maggior parte dei moderni frumenti teneri, ma bassi in farro spelta, grano duro e farro medio e in specie di piccolo farro. Gli ATI sono anche presenti in altri cereali contenenti glutine, come l’orzo e la segale. Dei test hanno evidenziato come gli ATI nutrizionali abbiano aumentato l’infiammazione intestinale di topi campioni affetti da SII. Le agglutinine del germe del grano (WGA) servono da proteine protettive e si è provato che provocano il rilascio di citochine proinfiammatorie e compromettono l’integrità dello strato epiteliale dell’intestino. Tuttavia, differentemente dagli ATI, non è stata osservata alcuna attività stimolante immune.
I FODMAP sono resistenti alla digestione e all’assorbimento nell’intestino tenue con fermentazione completa o parziale nell’intestino crasso. Dei FODMAP, il frumento contiene fruttani: i moderni pani di frumento ne contengono dallo 0,5 allo 0,7% (sulla base del prodotto come consumato), il pane di farro il 0,2% e il pane senza glutine anche il 0,2%. Il contenuto di fruttani dei prodotti senza glutine dipende dalla ricetta.
Meccanismi patogenetici della SII di cui il frumento può essere il fattore scatenante
Il frumento è considerato colpevole di provocare i sintomi in alcuni casi di SII, con caratteristiche endomicroscopiche e anomalie istopatologiche che forniscono una base morfologica all’esistenza della sensibilità (infiammatoria) al frumento in un considerevole sottoinsieme di pazienti.
A causa dell’insufficiente degradazione del glutine e di altre proteine del frumento nell’intestino tenue, non vengono assimilati dei peptidi che possono quindi passare attraverso una barriera epiteliale più permeabile (in inglese “leaky gut”), raggiungere la sottomucosa e attivare una reazione immunitaria.
Indipendentemente dall’agente causale, si è concordi nell’affermare che eliminando il frumento dalla dieta si migliorano sensibilmente i sintomi di un sottoinsieme di pazienti con SII, a cui a volte viene diagnosticata la SGNC. Il gruppo di pazienti con SII per sensibilità al glutine comprende la grande maggioranza dei pazienti sensibili al frumento, dato che solo una minoranza dei casi di SGNC non manifesta una SII coesistente. L’interazione tra i vari componenti del frumento può provocare un’ampia schiera di sintomi intestinali ed extra intestinali in un sottogruppo di pazienti con SII modulando la permeabilità intestinale, la composizione del microbiota, la reazione immunitaria che, da sola o combinata, interessa anche l’attività dell’asse intestino-cervello portando così alla percezione del sintomo. In questo campo è necessario effettuare ulteriori ricerche.
Sovrapposizione tra i sintomi di tipo SII e SGNC
Nella ricerca dietetica sulla SII ci si è focalizzati su due componenti principali della dieta occidentale, nello specifico i FODMAP e il glutine relazionandoli ai sintomi della SII. L’efficacia e i probabili meccanismi di una dieta a basso contenuto di FODMAP (LFD) sono stati descritti a grandi linee in precedenza. Comunque, non tutti gli studi focalizzati sulla LFD hanno portato dei benefici ai pazienti affetti da SII e il consiglio dietetico di prima linea si è dimostrato avere un’efficacia simile alla riduzione di FODMAP. La LFD, inoltre, è una dieta complessa che richiede l’assistenza da parte di un dietologo esperto, che aiuti a garantire il successo e soprattutto l’adeguatezza nutrizionale. L’effetto potenzialmente negativo sul microbiota riducendo l’assunzione di FODMAP e l’adeguatezza nutrizionale devono essere sottoposti a ulteriori ricerche.
C’è una sovrapposizione tra SGNC e SII. La differenza fondamentale è che pazienti con SGNC auto-dichiarano sintomi correlati al glutine, mentre quelli con SII non segnalano il glutine come stimolo specifico. Comunque, nella letteratura pubblicata in passato, si è dimostrato che i pazienti con SII annoverano generalmente il frumento quando riferiscono della loro “intolleranza alimentare”. Ora c’è l’elemento di prova che conferma l’efficacia della dieta senza glutine (DSG) come intervento dietetico specifico per la SII, anche se si continua a discutere sul meccanismo per cui il frumento o suoi componenti specifici, come glutine o ATI, provochino i sintomi del tipo SII.
Ci sono anche delle preoccupazioni simili per quel che riguarda la DSG e la LFD in quanto a composizione del microbiota e adeguatezza nutrizionale. C’è di sicuro una certa sovrapposizione tra i due tipi di interventi. Uno dei componenti chiave esclusi dalla LFD è il frumento; pazienti che seguono a lungo una dieta a basso contenuto di FODMAP sembrano considerare la minore assunzione di frumento come indispensabile per conservare la risposta sintomatica. Una dieta senza glutine potrebbe pertanto essere un’opzione più pratica per i pazienti con SII, perché non diminuisce la qualità della vita legata all’alimentazione agli stessi livelli di una LFD.
Conclusioni
Ci sono due gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di una DSG: quelli che si presentano con sintomi auto-dichiarati correlati al glutine e che potrebbero avere la SGNC, e coloro che si presentano con sintomi del tipo IBS e potrebbero avere una IBS per sensibilità al glutine o al frumento. Esiste ora una gamma di interventi dietetici di cui questi pazienti potrebbero beneficiare.
Link all’articolo completo: http://www.mdpi.com/2072-6643/9/11/1268/htm
Larga diffusione di SGNC: dati emergenti e insidie nell’accertamento
Nelle varie pubblicazioni si evidenzia la prevalenza della SGNC con un ampio campo di variazione che va dallo 0,6 al 10,6% e che viene attribuito alla mancanza di biomarcatori per la diagnosi. Il test di controllo in doppio cieco controllato con placebo (DBPC), utilizzando 8 g di glutine e che viene consigliato per confermare la diagnosi di SGNC, non è sempre possibile nella prassi clinica quotidiana.
La quantità di dati disponibili sulla sovrapposizione tra la sintomatologia della SGNC e quella di tipo SII è limitata. Una recente indagine sulla popolazione del Regno Unito fatta su > 1000 adulti ha dimostrato che era più possibile che i soggetti con SGNC auto-dichiarata soddisfacessero i criteri ROME III per la SII, piuttosto di coloro senza SGNC. Un’emergente questione epidemiologica è rappresentata dalla SGNC auto-diagnosticata, tanto che le pubblicazioni in merito citano una prevalenza che va dal 6,2 al 13%. In primo luogo è d’obbligo escludere la CD o altre cause relazionate a specifici effetti scatenanti. A tali pazienti può essere spiegato che la semplice identificazione del glutine quale motivo per i loro sintomi, fa correre loro un rischio di soffrire di CD non diagnosticata che va dal 2 al 42%. Questa estrema variazione riflette la tendenza di accertamento relazionata ai modelli di riferimento di centri che hanno pubblicato i loro dati.
Aggiornamento sull’allergia al frumento non IgE mediata nella SGNC
L’ipotesi che la SGNC possa essere un’allergia al frumento non IgE mediata si basa su aspetti clinici, dati di laboratorio e istologici e su nuovi reperti endoscopici. Di recente si è provata l’attivazione immunologica della mucosa intestinale nei pazienti con SGNC; in effetti, le allergie alimentari gastrointestinali sono spesso mediate da meccanismi IgE-indipendenti che coinvolgono mastociti, eosinofili e altri immunociti. In un’alta percentuale di pazienti con SGNC diagnosticata con test di controllo DBPC si è rilevato un aumento dei linfociti della mucosa. Una crescente infiltrazione di linfociti innati nella mucosa rettale dei pazienti con SGNC è stata segnalata, come anche un decrescere dell’infiltrazione quando si riprende una dieta senza frumento (WFD). Sono comunque necessarie ulteriori ricerche affinché si possa chiarire se la SGNC sia da associare a un’allergia Ige-mediata o non IgE-mediata.
Non si è unanimi su quel che riguarda la permeabilità intestinale nella SGNC, nonostante di recente siano stati fatti ulteriori studi che ne hanno dimostrato la maggiore permeabilità. Uno studio ha dimostrato uno stato di attivazione immunitaria sistemica (probabilmente in concomitanza con un epitelio intestinale compromesso) che migliorava sensibilmente quando veniva seguita una dieta senza frumento. È comunque necessario fare ulteriori ricerche per capire come i componenti del frumento contribuiscano a compromettere la barriera epiteliale dell’intestino. Utilizzando l’endomicroscopia confocale si sono osservati dei cambiamenti caratteristici della mucosa in 13 dei 36 pazienti a cui era stata somministrata una sospensione di frumento, oltre a un miglioramento a lungo termine in tutti coloro che avevano eliminato dalla dieta l’effetto scatenante identificato, compreso il frumento quale causa principale. Il 36% dei pazienti con SII per sensibilità al frumento è inoltre in linea con quanto scoperto in altri studi, suggerendo così che questo metodo potrebbe offrire maggiori sensibilità e specificità per la SGNC, nonostante rimanga l’inconveniente di dover sedare i pazienti per sottoporli a tale procedimento.
Componenti del frumento potenzialmente innocui
Questi componenti comprendono le proteine del glutine, i lipopolisaccaridi, gli inibitori dell’amilasi-tripsina (ATI), le agglutinine del germe del grano (WGA), gli oligosaccaridi, i disaccaridi e i monosaccaridi fermentabili e anche i polioli (FODMAP). Le proteine del glutine rappresentano il 70-80% delle proteine totali dei cereali. Sequenze specifiche dal glutine hanno dimostrato di provocare una reazione immunitaria innata nella CD e potrebbero anche svolgere un ruolo nella SGNC. Bisogna essere prudenti quando si svolge un test di controllo orale al glutine o al frumento, perché non si può fare un tutt’uno del frumento e nemmeno del glutine, dato che la composizione dei componenti individuali può variare a seconda di diversi fattori come, per esempio, il tipo di frumento, le condizioni di coltivazione e crescita e in base al tipo di produzione.
Gli ATI sono una famiglia di almeno 11 proteine strutturalmente simili che hanno una funzione protettiva e i loro valori sono alti nella maggior parte dei moderni frumenti teneri, ma bassi in farro spelta, grano duro e farro medio e in specie di piccolo farro. Gli ATI sono anche presenti in altri cereali contenenti glutine, come l’orzo e la segale. Dei test hanno evidenziato come gli ATI nutrizionali abbiano aumentato l’infiammazione intestinale di topi campioni affetti da SII. Le agglutinine del germe del grano (WGA) servono da proteine protettive e si è provato che provocano il rilascio di citochine proinfiammatorie e compromettono l’integrità dello strato epiteliale dell’intestino. Tuttavia, differentemente dagli ATI, non è stata osservata alcuna attività stimolante immune.
I FODMAP sono resistenti alla digestione e all’assorbimento nell’intestino tenue con fermentazione completa o parziale nell’intestino crasso. Dei FODMAP, il frumento contiene fruttani: i moderni pani di frumento ne contengono dallo 0,5 allo 0,7% (sulla base del prodotto come consumato), il pane di farro il 0,2% e il pane senza glutine anche il 0,2%. Il contenuto di fruttani dei prodotti senza glutine dipende dalla ricetta.
Meccanismi patogenetici della SII di cui il frumento può essere il fattore scatenante
Il frumento è considerato colpevole di provocare i sintomi in alcuni casi di SII, con caratteristiche endomicroscopiche e anomalie istopatologiche che forniscono una base morfologica all’esistenza della sensibilità (infiammatoria) al frumento in un considerevole sottoinsieme di pazienti.
A causa dell’insufficiente degradazione del glutine e di altre proteine del frumento nell’intestino tenue, non vengono assimilati dei peptidi che possono quindi passare attraverso una barriera epiteliale più permeabile (in inglese “leaky gut”), raggiungere la sottomucosa e attivare una reazione immunitaria.
Indipendentemente dall’agente causale, si è concordi nell’affermare che eliminando il frumento dalla dieta si migliorano sensibilmente i sintomi di un sottoinsieme di pazienti con SII, a cui a volte viene diagnosticata la SGNC. Il gruppo di pazienti con SII per sensibilità al glutine comprende la grande maggioranza dei pazienti sensibili al frumento, dato che solo una minoranza dei casi di SGNC non manifesta una SII coesistente. L’interazione tra i vari componenti del frumento può provocare un’ampia schiera di sintomi intestinali ed extra intestinali in un sottogruppo di pazienti con SII modulando la permeabilità intestinale, la composizione del microbiota, la reazione immunitaria che, da sola o combinata, interessa anche l’attività dell’asse intestino-cervello portando così alla percezione del sintomo. In questo campo è necessario effettuare ulteriori ricerche.
Sovrapposizione tra i sintomi di tipo SII e SGNC
Nella ricerca dietetica sulla SII ci si è focalizzati su due componenti principali della dieta occidentale, nello specifico i FODMAP e il glutine relazionandoli ai sintomi della SII. L’efficacia e i probabili meccanismi di una dieta a basso contenuto di FODMAP (LFD) sono stati descritti a grandi linee in precedenza. Comunque, non tutti gli studi focalizzati sulla LFD hanno portato dei benefici ai pazienti affetti da SII e il consiglio dietetico di prima linea si è dimostrato avere un’efficacia simile alla riduzione di FODMAP. La LFD, inoltre, è una dieta complessa che richiede l’assistenza da parte di un dietologo esperto, che aiuti a garantire il successo e soprattutto l’adeguatezza nutrizionale. L’effetto potenzialmente negativo sul microbiota riducendo l’assunzione di FODMAP e l’adeguatezza nutrizionale devono essere sottoposti a ulteriori ricerche.
C’è una sovrapposizione tra SGNC e SII. La differenza fondamentale è che pazienti con SGNC auto-dichiarano sintomi correlati al glutine, mentre quelli con SII non segnalano il glutine come stimolo specifico. Comunque, nella letteratura pubblicata in passato, si è dimostrato che i pazienti con SII annoverano generalmente il frumento quando riferiscono della loro “intolleranza alimentare”. Ora c’è l’elemento di prova che conferma l’efficacia della dieta senza glutine (DSG) come intervento dietetico specifico per la SII, anche se si continua a discutere sul meccanismo per cui il frumento o suoi componenti specifici, come glutine o ATI, provochino i sintomi del tipo SII.
Ci sono anche delle preoccupazioni simili per quel che riguarda la DSG e la LFD in quanto a composizione del microbiota e adeguatezza nutrizionale. C’è di sicuro una certa sovrapposizione tra i due tipi di interventi. Uno dei componenti chiave esclusi dalla LFD è il frumento; pazienti che seguono a lungo una dieta a basso contenuto di FODMAP sembrano considerare la minore assunzione di frumento come indispensabile per conservare la risposta sintomatica. Una dieta senza glutine potrebbe pertanto essere un’opzione più pratica per i pazienti con SII, perché non diminuisce la qualità della vita legata all’alimentazione agli stessi livelli di una LFD.
Conclusioni
Ci sono due gruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di una DSG: quelli che si presentano con sintomi auto-dichiarati correlati al glutine e che potrebbero avere la SGNC, e coloro che si presentano con sintomi del tipo IBS e potrebbero avere una IBS per sensibilità al glutine o al frumento. Esiste ora una gamma di interventi dietetici di cui questi pazienti potrebbero beneficiare.
Link all’articolo completo: http://www.mdpi.com/2072-6643/9/11/1268/htm
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