Un caso di sintomi funzionali nel trattamento della celiachia?
Una donna di 35 anni con due bambini piccoli, libera professionista e spesso in viaggio per lavoro, prima di consultare i nostri servizi per la celiachia e la sensibilità al glutine, si è rivolta al suo medico generico riportando sintomi di fatica, gastrointestinali e soprattutto diarrea e dolori addominali cronici.
La donna è stata quindi indirizzata al nostro ospedale per ricevere consulenza da un gastroenterologo, che ha confermato la diagnosi di celiachia (CD) basandosi sulla convalida della sierologia positiva e sulla biopsia duodenale (vedi tabella 1).
Le è stato quindi consigliato di rivolgersi ad un dietologo per ricevere ulteriori consigli ed essere seguita durante una severa dieta senza glutine (DSG). Per due anni si è controllato a intervalli regolari quanto la paziente si attenesse alla dieta verificando un inizio di miglioramento sierologico e sintomatico, nonostante continuasse ad avere periodicamente episodi di dolori addominali, distensione e diarrea che compromettevano sia il suo lavoro sia la qualità della sua vita privata.
L’analisi dietetica della sua assunzione di cibo, che comprendeva un diario alimentare sia scritto sia fotografico, indicava che la paziente seguendo rigorosamente una dieta senza glutine. Dopo essersi consultata con il suo medico specialista ha quindi iniziato una DSG ipersensibile, evitando l’amido di frumento, l’avena senza glutine, il malto d’orzo e tutti i loro derivati. Nemmeno questa ulteriore restrizione è però servita a migliorare significativamente i suoi sintomi gastrointestinali.
Ha quindi preso un ulteriore appuntamento dallo specialista gastroenterologo, che le ha suggerito di ripetere la gastroscopia. I risultati della gastroscopia hanno evidenziato che la mucosa duodenale della paziente si era ripresa quasi completamente e che erano parzialmente aumentati i linfociti intraepiteliali a dimostrazione di un miglioramento nella classificazione di Marsh da 3c a 1. La ripresa sierologica e il miglioramento intestinale della paziente hanno fatto quindi pensare che la causa dei continui sintomi potesse essere di natura funzionale.
In recenti trattati è stato chiaramente dimostrato che la celiachia, la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e altri disturbi funzionali dell’intestino non sono mutuamente incompatibili e possono presentarsi contemporaneamente nello stesso paziente.1 Un recente studio di coorte prospettico su pazienti affetti da celiachia ha evidenziato una diffusione fino al 47% di alcuni tipi di sintomi funzionali durante i controlli periodici annuali, nonostante i pazienti si attenessero a una DSG.2 Uno studio controllato randomizzato ha poi evidenziato che la dieta a basso contenuto di FODMAP (LFD) si è dimostrata essere migliore rispetto ad altre restrizioni di glutine per i pazienti celiaci in quanto a remissione sierologica e istologica.3
I risultati della nuova biopsia hanno rassicurato alla paziente che si è dichiarata disposta a provare la LFD come trattamento opzionale. Nel corso di un appuntamento periodico si sono presi i valori base dei suoi sintomi attuali facendo riferimento alla Scala per la valutazione dei sintomi gastrointestinali (GSRS, Gastrointestinal Symptom Rating Scale - un questionario efficace per i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile).4 Si sono quindi discussi dettagliatamente i principi della LFD , sono stati dati alla signora X esempi di menù, oltre a suggerirle applicazioni digitali per facilitare questo tipo di approccio. Alla paziente è stato inoltre dato l’indirizzo di un dietologo e le è stato chiesto di tenerci informati sui suoi progressi.
Dopo sei settimane la paziente ha completato la sua dieta LFD con un sensibile miglioramento della distensione del dolore addominale e della consistenza delle feci (vedi tabella 2). Si è quindi parlato di una fase di reintroduzione che è stata avviata focalizzandosi su lattosio, fruttosio e polioli quali fattori scatenanti dei suoi sintomi. Personalizzare una dieta LFD liberalizzata significa prendere in considerazione le necessità della paziente di una dieta senza glutine rigida. Considerando che non si possono equiparare le due terapie dietetiche, è stato particolarmente importante fare sì che le restrizioni FODMAP non incidessero negativamente sulla sua assunzione di fibre, calcio e altri nutrienti.
La cosa più interessante è stato quanto riportato dalla paziente che ha vissuto la LFD come “socialmente molto restrittiva” e “difficile da integrare nei pasti con la famiglia” - un fattore in più oltre alla limitazione di assunzione di glutine. Alcuni studi hanno suggerito che l’applicazione della fase eliminatoria della LFD possa avere degli effetti negativi sulla qualità di vita influenzata dallo stato di salute (HRQOL). La combinazione di questo approccio con una dieta senza glutine rigida dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo aver verificato il miglioramento della mucosa dei pazienti e a cui la sindrome dell'intestino irritabile e i sintomi funzionali causano significanti problemi.
Tabella 1
| Sierologia | Livello base | 24 mesi di controlli | Scala di riferimento |
|---|---|---|---|
| tTG | 77 | 3 | 0-7 U/ml |
| EMA | Molto positivo | Negativo | n.a. |
| Istopatologia | Classificazione Marsh 3c | Classificazione Marsh 1 | n.a. |
| Ferritina | 35 | 78 | µg/l |
| Folato | 4 | 12.7 | >4.6 µg/L |
| B12 | 246 | 653 | 197-771 ng/l |
| Vitamina D | 26 | 54 | Nmol/l >30 (> 50 ideale) |
| Scintigrafia ossea | Osteopenic | n.a. | n.a. |
Le è stato quindi consigliato di rivolgersi ad un dietologo per ricevere ulteriori consigli ed essere seguita durante una severa dieta senza glutine (DSG). Per due anni si è controllato a intervalli regolari quanto la paziente si attenesse alla dieta verificando un inizio di miglioramento sierologico e sintomatico, nonostante continuasse ad avere periodicamente episodi di dolori addominali, distensione e diarrea che compromettevano sia il suo lavoro sia la qualità della sua vita privata.
L’analisi dietetica della sua assunzione di cibo, che comprendeva un diario alimentare sia scritto sia fotografico, indicava che la paziente seguendo rigorosamente una dieta senza glutine. Dopo essersi consultata con il suo medico specialista ha quindi iniziato una DSG ipersensibile, evitando l’amido di frumento, l’avena senza glutine, il malto d’orzo e tutti i loro derivati. Nemmeno questa ulteriore restrizione è però servita a migliorare significativamente i suoi sintomi gastrointestinali.
Ha quindi preso un ulteriore appuntamento dallo specialista gastroenterologo, che le ha suggerito di ripetere la gastroscopia. I risultati della gastroscopia hanno evidenziato che la mucosa duodenale della paziente si era ripresa quasi completamente e che erano parzialmente aumentati i linfociti intraepiteliali a dimostrazione di un miglioramento nella classificazione di Marsh da 3c a 1. La ripresa sierologica e il miglioramento intestinale della paziente hanno fatto quindi pensare che la causa dei continui sintomi potesse essere di natura funzionale.
In recenti trattati è stato chiaramente dimostrato che la celiachia, la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) e altri disturbi funzionali dell’intestino non sono mutuamente incompatibili e possono presentarsi contemporaneamente nello stesso paziente.1 Un recente studio di coorte prospettico su pazienti affetti da celiachia ha evidenziato una diffusione fino al 47% di alcuni tipi di sintomi funzionali durante i controlli periodici annuali, nonostante i pazienti si attenessero a una DSG.2 Uno studio controllato randomizzato ha poi evidenziato che la dieta a basso contenuto di FODMAP (LFD) si è dimostrata essere migliore rispetto ad altre restrizioni di glutine per i pazienti celiaci in quanto a remissione sierologica e istologica.3
I risultati della nuova biopsia hanno rassicurato alla paziente che si è dichiarata disposta a provare la LFD come trattamento opzionale. Nel corso di un appuntamento periodico si sono presi i valori base dei suoi sintomi attuali facendo riferimento alla Scala per la valutazione dei sintomi gastrointestinali (GSRS, Gastrointestinal Symptom Rating Scale - un questionario efficace per i sintomi della sindrome dell'intestino irritabile).4 Si sono quindi discussi dettagliatamente i principi della LFD , sono stati dati alla signora X esempi di menù, oltre a suggerirle applicazioni digitali per facilitare questo tipo di approccio. Alla paziente è stato inoltre dato l’indirizzo di un dietologo e le è stato chiesto di tenerci informati sui suoi progressi.
Dopo sei settimane la paziente ha completato la sua dieta LFD con un sensibile miglioramento della distensione del dolore addominale e della consistenza delle feci (vedi tabella 2). Si è quindi parlato di una fase di reintroduzione che è stata avviata focalizzandosi su lattosio, fruttosio e polioli quali fattori scatenanti dei suoi sintomi. Personalizzare una dieta LFD liberalizzata significa prendere in considerazione le necessità della paziente di una dieta senza glutine rigida. Considerando che non si possono equiparare le due terapie dietetiche, è stato particolarmente importante fare sì che le restrizioni FODMAP non incidessero negativamente sulla sua assunzione di fibre, calcio e altri nutrienti.
La cosa più interessante è stato quanto riportato dalla paziente che ha vissuto la LFD come “socialmente molto restrittiva” e “difficile da integrare nei pasti con la famiglia” - un fattore in più oltre alla limitazione di assunzione di glutine. Alcuni studi hanno suggerito che l’applicazione della fase eliminatoria della LFD possa avere degli effetti negativi sulla qualità di vita influenzata dallo stato di salute (HRQOL). La combinazione di questo approccio con una dieta senza glutine rigida dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo aver verificato il miglioramento della mucosa dei pazienti e a cui la sindrome dell'intestino irritabile e i sintomi funzionali causano significanti problemi.
Tabella 2
Chiave: ■ Pre LFD. ■ Post LFD| Sintomo | Nessuno | Lieve | Moderato | Grave |
|---|---|---|---|---|
| Dolori addominali | ■ | ■ | ||
| Gonfiore addominale | ■ | ■ | ||
| Flatulenza in aumento | ■ | ■ | ||
| Eruttazione | ■■ | |||
| Gorgoglii addominali | ■ | ■ | ||
| Urgenza di evacuare l’intestino | ■ | ■ | ||
| Evacuazione incompleta | ■■ | |||
| Nausea | ■■ | |||
| Bruciore di stomaco | ■■ | |||
| Rigurgiti acidi | ■■ | |||
| Stanchezza/letargia | ■ | ■ |
| Evacuazione intestini | ■ | 2-5 volte / giorno | ■ | 2 volte / giorno |
| Scala delle feci di Bristol | ■ | 6-7 | ■ | 5-3 |
Riferimenti
- Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with celiac disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(4):359-65.e1. doi:10.1016/j.cgh.2012.11.033.
- Silvester JA, Graff LA, Rigaux L, et al. Symptoms of Functional Intestinal Disorders Are Common in Patients with Celiac Disease Following Transition to a Gluten-Free Diet. Dig Dis Sci. July 2017:1-6. doi:10.1007/s10620-017-4666-z.
- Nuland K. The effect of a low FODMAP diet in addition to a gluten free diet on symptoms and quality of life in patients with Celiac disease and IBS-like symptoms: A randomized, controlled clinical study NUCLI395 – Master’s Thesis in Clinical Nutrition. http://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/13025/144679742.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Accessed July 16, 2017.
- Svedlund J, Sjödin I, Dotevall G. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci. 1988;33(2):129-134. doi:10.1007/BF01535722.
www.drschaer-institute.com