Anémie u dětí s celiakií: Spojení klinického a histologického obrazu a reakce na bezlepkovou dietu
Celiakie je jedno z nejběžnějších celoživotních onemocnění trávicího traktu u dětí. Jedním z nejběžnějších projevů celiakie u dětí je anémie. I lehká nebo subklinická anémie může být zdraví škodlivá, protože zpomaluje kognitivní a psychomotorický vývoj a imunitu. Tato retrospektivní studie srovnává různorodost klinických, histologických, sérologických a laboratorních nálezů a reakci na bezlepkovou dietu u dětí s anemií a bez anémie při diagnostice celiakie.
Sérologické nálezy byly sbírány z lékařských záznamů 455 dětí s celiakií, prokázanou biopsií, na oddělení dětské gastroenterologie v tamperské nemocnici ve Finsku (Tampere University Hospital). Nálezy byly sbírány od roku 2000. Děti byly rozděleny do skupin podle toho, zda měly, nebo neměly anémii v době diagnózy celiakie, a všechny skupiny byly porovnávány i podle:
Protilátky IgA, tTG a EmA a celkové IgA se měřily s použitím ověřené laboratorní techniky. Také se měřily a hodnotily laboratorní hodnoty související se železem. Ve všech případech se braly minimálně čtyři vzorky při biopsii z distálního duodena a závažnost poškození sliznice tenkého střeva se stupňovala patologicky na částečnou, subtotální a totální atrofii klků (Marshova klasifikace). Dodržování bezlepkové (BLP) diety bylo vyhodnoceno po 6-12 měsících. Hemoglobin, tTG a EmA protilátky se vyhodnocovaly po 12 měsících na BLP dietě.
Ze 455 dětí zařazených do studie mělo 82 (18 %) anémii při diagnóze. Děti s anémií byly podstatně starší a měly méně často pozitivní rodinnou anamnézu na celiakii ve srovnání s dětmi bez anémie. Hlavní klinické příznaky byly spíše extraintestinální. Ze specifických gastrointestinálních příznaků trpěli anemičtí pacienti méně na zvracení a netradičně měli spíše zácpu než průjem. Hodnota protilátek tTG a EmA byla vyšší u anemické skupiny. Anemičtí pacienti měli také těžší poškození sliznice střeva a větší atrofii klků.
Děti v anemické skupině vykazovaly podstatně horší dodržování BLP diety, ale ve všech případech bylo zaznamenáno příležitostné porušení diety a ne neomezená konzumace lepku. V obou skupinách došlo po půl roce na BLP dietě k významnému zlepšení hodnot hemoglobinu a protilátek, ale anemická skupina měla stále nižší hemoglobin oproti neanemické skupině. I přes přísné dodržování BLP diety čtyři pacienti trpěli perzistentní anémií a měli dobré klinické a sérologické výsledky. Po diagnóze celiakie byla u 25 dětí zahájena perorální suplementace železa (včetně tří ze čtyř perzistentních anémií). Klinická reakce (bylo zaznamenáno vymizení symptomů, snížení sérologických markerů celiakie a zlepšení růstových abnormalit a abnormálních laboratorních hodnot) byla vidět u anemických dětí v 94,3 % a u neanemických v 96,6 %.
Hlavní výsledek této studie byl, že děti s anémií při diagnostice celiakie měly závažnější poškození sliznice tenkého střeva a vyšší hodnoty protilátek ve srovnání s dětmi bez anémie. Ani po roce na BLP dietě nevykazovaly děti s anémií úplnou obnovu hodnot hemoglobinu. Tento výsledek se shoduje s podobnou studií provedenou u dospělých celiaků1. Zdá se logické, že horší enteropatie zapříčiněná sníženým povrchem sliznice pro vstřebávání bude náchylná na deficit železa, ale nebyla podpořena souvisejícím vyšším výskytem průjmů nebo špatným růstem u anemické skupiny, jak by mohlo být očekáváno. Je možné, že anémie může být výsledkem celiakie, ale také je možné, že se naopak podílí v patogenezi celiakie. V předcházející studii Matysiaka Budnika a kol.2 autoři potvrdili, že lepek může přímo vstoupit do těla přes receptory transferinu na střevních buňkách, jejichž funkce je zvýšená při nedostatku železa. Výsledkem je, že anémie může dále podporovat expozici lepku, která vede k sebedestruktivnímu patologickému kruhu.
Autoři z této studie vyvozují, že přítomnost anémie při diagnostice celiakie je spojená s pokročilejšími klinickými a histologickými příznaky. Proto je k prevenci možných trvalých komplikací souvisejících s rozvinutím celiakie důležité včasné zjištění anémie. Lékaři by měli klást větší důraz na tuto skupinu pacientů a myslet na to, že uzdravení anemických pacientů může trvat déle, než by čekali, navzdory dodržování přísné bezlepkové diety.
1. Abu Daya H, Lebwohl B, Lewis SK et al. Celiac disease patients presenting with anaemia have more severe disease than those presenting with diarrhea. Clinical Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1472-7
2. Matysiak-Budnik T, Moura IC, Arcos-Fajardo M et al. Secretory IgA mediates retrotranscytosis of intact gliadin peptides via the transferrin receptor in celiac disease. J Exp Med 2008; 205:143-54
Zdroj: Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, internetová publikace před tiskem, březen 2016
Autor studie: Rajalahati T., Reop M., Kivelä L. a kol
- Demografie,
- Antropometrie,
- Komorbidity,
- Rodinné anamnézy,
- Typu klinického obrazu (gastrointestinální, extraintestinální, screeningové skupiny),
- Závažnosti projevů.
Protilátky IgA, tTG a EmA a celkové IgA se měřily s použitím ověřené laboratorní techniky. Také se měřily a hodnotily laboratorní hodnoty související se železem. Ve všech případech se braly minimálně čtyři vzorky při biopsii z distálního duodena a závažnost poškození sliznice tenkého střeva se stupňovala patologicky na částečnou, subtotální a totální atrofii klků (Marshova klasifikace). Dodržování bezlepkové (BLP) diety bylo vyhodnoceno po 6-12 měsících. Hemoglobin, tTG a EmA protilátky se vyhodnocovaly po 12 měsících na BLP dietě.
Ze 455 dětí zařazených do studie mělo 82 (18 %) anémii při diagnóze. Děti s anémií byly podstatně starší a měly méně často pozitivní rodinnou anamnézu na celiakii ve srovnání s dětmi bez anémie. Hlavní klinické příznaky byly spíše extraintestinální. Ze specifických gastrointestinálních příznaků trpěli anemičtí pacienti méně na zvracení a netradičně měli spíše zácpu než průjem. Hodnota protilátek tTG a EmA byla vyšší u anemické skupiny. Anemičtí pacienti měli také těžší poškození sliznice střeva a větší atrofii klků.
Děti v anemické skupině vykazovaly podstatně horší dodržování BLP diety, ale ve všech případech bylo zaznamenáno příležitostné porušení diety a ne neomezená konzumace lepku. V obou skupinách došlo po půl roce na BLP dietě k významnému zlepšení hodnot hemoglobinu a protilátek, ale anemická skupina měla stále nižší hemoglobin oproti neanemické skupině. I přes přísné dodržování BLP diety čtyři pacienti trpěli perzistentní anémií a měli dobré klinické a sérologické výsledky. Po diagnóze celiakie byla u 25 dětí zahájena perorální suplementace železa (včetně tří ze čtyř perzistentních anémií). Klinická reakce (bylo zaznamenáno vymizení symptomů, snížení sérologických markerů celiakie a zlepšení růstových abnormalit a abnormálních laboratorních hodnot) byla vidět u anemických dětí v 94,3 % a u neanemických v 96,6 %.
Hlavní výsledek této studie byl, že děti s anémií při diagnostice celiakie měly závažnější poškození sliznice tenkého střeva a vyšší hodnoty protilátek ve srovnání s dětmi bez anémie. Ani po roce na BLP dietě nevykazovaly děti s anémií úplnou obnovu hodnot hemoglobinu. Tento výsledek se shoduje s podobnou studií provedenou u dospělých celiaků1. Zdá se logické, že horší enteropatie zapříčiněná sníženým povrchem sliznice pro vstřebávání bude náchylná na deficit železa, ale nebyla podpořena souvisejícím vyšším výskytem průjmů nebo špatným růstem u anemické skupiny, jak by mohlo být očekáváno. Je možné, že anémie může být výsledkem celiakie, ale také je možné, že se naopak podílí v patogenezi celiakie. V předcházející studii Matysiaka Budnika a kol.2 autoři potvrdili, že lepek může přímo vstoupit do těla přes receptory transferinu na střevních buňkách, jejichž funkce je zvýšená při nedostatku železa. Výsledkem je, že anémie může dále podporovat expozici lepku, která vede k sebedestruktivnímu patologickému kruhu.
Autoři z této studie vyvozují, že přítomnost anémie při diagnostice celiakie je spojená s pokročilejšími klinickými a histologickými příznaky. Proto je k prevenci možných trvalých komplikací souvisejících s rozvinutím celiakie důležité včasné zjištění anémie. Lékaři by měli klást větší důraz na tuto skupinu pacientů a myslet na to, že uzdravení anemických pacientů může trvat déle, než by čekali, navzdory dodržování přísné bezlepkové diety.
1. Abu Daya H, Lebwohl B, Lewis SK et al. Celiac disease patients presenting with anaemia have more severe disease than those presenting with diarrhea. Clinical Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1472-7
2. Matysiak-Budnik T, Moura IC, Arcos-Fajardo M et al. Secretory IgA mediates retrotranscytosis of intact gliadin peptides via the transferrin receptor in celiac disease. J Exp Med 2008; 205:143-54
Zdroj: Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, internetová publikace před tiskem, březen 2016
Autor studie: Rajalahati T., Reop M., Kivelä L. a kol
www.drschaer-institute.com