Dr. Schär Institute

Il termine FODMAP è un acronimo dell’inglese fermentable oligisaccharides, disaccharides, monosacharides and polyols (in italiano corrisponde a oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili). Gli oligosaccaridi comprendono i fruttani ed i galatto-oligosaccaridi che sono catene di varia lunghezza di unità di fruttosio e di galattosio con una parte terminale di glucosio. I fruttani comprendono l’inulina (DP 2-60), l’oligofruttosio (DP 2-8) e i frutto-oligosaccaridi (DP <10) [3] e le fonti alimentari sono p.es. frumento, cipolla ed aglio. I galatto-oligosaccaridi comprendono il raffinosio e lo stachiosio e le tipiche fonti alimentari sono fagioli e legumi. L’assorbimento di oligosaccaridi nel tratto gastrointestinale è molto limitato (meno del 5 %), dovuto alla carenza, negli esseri umani, di enzimi che sono in grado di scindere i legami glicosidici. [4,5]

Il lattosio è un disaccaride idrolizzato nel digiuno da un enzima ß-galattosidasi chiamato lattasi. La manifestazione della lattasi raggiunge il punto massimo subito dopo la nascita. Tuttavia, in quasi 70 % degli umani, inizia a calare dopo il primi mesi di vita ed in alcuni casi si riduce a tal punto che dosi superiori a 4 g di lattosio possono essere malassorbite e portano ad avere sintomi simili all’IBS negli individui sensibili. [6] Il lattosio è contenuto in natura nel latte materno ed è spesso aggiunto a prodotti finiti per aumentare il sapore e la consistenza e ad agenti farmaceutici come addensante.

Il monosaccaride fruttosio è assorbito attraverso la membrana intestinale da carrier specifici, due dei quali sono abbastanza conosciuti. Il primo trasportatore è il GLUT5, che è specifico per il fruttosio, ma ha un limite di capacità di assorbimento. Il secondo è un trasportatore degli esosi chiamato GLUT2, che trasporta sia glucosio che il fruttosio. [7] Una quantità equa di fruttosio e glucosio è ottimale per l’assorbimento del fruttosio, anche se il malassorbimento di fruttosio non è raro e si osserva nel 30 – 60 % delle persone. [8] Il fruttosio è presente in natura nella frutta e nel miele e viene utilizzato sempre di più nell’industria alimentare per migliorare il sapore e la consistenza nei prodotti finiti.

I polioli, detti anche alcol dello zucchero (p. es. sorbitolo, mannitolo, xilitolo), vengono assorbiti passivamente lungo l’intestino tenue ad una velocità variabile a seconda della loro grandezza molecolare, della grandezza dei pori intestinali, di malattie organiche e del tempo di transito nell’intestino tenue. [1] Il malassorbimento dal una dose di sorbitolo di 10 g è stato riportato 60 al 70 % delle persone. [9]

Lattosio, fruttosio e polioli possono diventare potenziali FODMAP quando vengono malassorbiti.

Esistono due meccanismi ben definiti esercitati dai FODMAP nel tratto gastrointestinale che possono causare sintomi simili all’IBS negli individui sensibili.

Attività osmotica
Il malassorbimento di carboidrati a catena corta li rende osmoticamente attivi nel lumen gastrointestinale. Nei pazienti con ileostomia, una dieta ad alto contenuto di FODMAP produce circa un 20 % in più di effluente ileale totale, acqua e peso secco in confronto a una dieta a basso contenuto di FODMAP. [10] Inoltre, nei soggetti sani, il mannitolo o il fruttosio apportano un contenuto d’acqua nell’intestino tenue dieci volte più alto sulle immagini di risonanza magnetica (MRI) in comparazione al glucosio o a una combinazione di eque quantità di glucosio e fruttosio. [11,12] Un aumento del contenuto d’acqua nell’intestino tenue può provocare una dilatazione luminale, dolori addominali, borborigmi ed eventualmente diarrea negli individui predisposti.

Fermentazione colonica
Quando i FODMAP raggiungono il colon sono già stati fermentati dal microbiota colonico producendo gas, p.es. idrogeno. Nei pazienti con ipersensibilità viscerale, una produzione aumentata di gas può provocare sintomi di dilatazione addominale e dolore addominale. I breath test all' idrogeno sono utili per misurare la produzione colonica di gas dopo l’ingestione di carboidrati. Vari studi meccanicistici hanno infatti riportato un aumento della produzione idrogena in volontari sani e pazienti con IBS dopo il consumo di FODMAP singoli o in combinazione. [12,13] Inoltre, pazienti con IBS riportano un aumento di sindromi gastrointestinali seguendo una dieta ad alto contenuto di FODMAP. [13]

Nonostante tutti questi dati meccanicistici di alta qualità, nell’impiego clinico la dieta a basso contenuto di FODMAP è in grado di alleviare i sintomi dell’IBS? La base di prove per studi incontrollati, e più recentemente anche controllati, sull’efficacia della dieta a basso contenuto di FODMAP sta aumentando. Una valutazione retrospettiva di pazienti con un malassorbimento di fruttosio, che hanno aderito alla dieta a basso contenuto di FODMAP, ha mostrato che nell’85 % dei casi tutti i sintomi dell’IBS sono stati alleviati. [14] Questo studio è stato seguito da un test FODMAP in uno studio incrociato sull’alimentazione dello stesso gruppo. Pazienti che hanno precedentemente avuto successo con la dieta a basso contenuto di FODMAP sono stati confrontati con dosi sempre più alte di fruttosio e/o fruttani e glucosio come controllo mentre seguivano la dieta a basso contenuto di FODMAP, dove la maggior parte del cibo è stata fornita per la durata dello studio. I sintomi sono stati valutati durante ogni test e hanno mostrato che il fruttosio e/o i fruttani hanno inciso significativamente sui sintomi IBS complessivi ed individuali (gonfiore, dolore addominale e flatulenza). Inoltre, questo studio ha dimostrato una reazione alle dosi di fruttosio e/o fruttani con un aumento di sintomi correlato all’aumento delle dosi. [15]

Uno studio controllato non randomizzato ha paragonato i sintomi dell’IBS durante le visite di controllo in pazienti che sono stati trattati con la dieta a basso contenuto di FODMAP a coloro che hanno seguito i consigli dietetici standard basati sulle linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence). [16] Questo studio ha dimostrato che il 76 % dei pazienti, ai quali è stata prescritta la dieta a basso contenuto di FODMAP, ha mostrato un miglioramento complessivo dei sintomi in confronto al 54 % del gruppo che ha seguito i consigli dietetici standard. [17] Tuttavia, i principali limiti di questo studio furono che non era randomizzato e che erano stati registrati solo i sintomi alla visita di controllo.

Sono stati fatti tre studi randomizzati controllati (RCT dall’inglese randomised controlled trials) per valutare la dieta a basso contenuto di FODMAP nel trattamento dell’IBS. Il primo fu uno studio alimentare incrociato che comparava 4 giorni di dieta a basso e ad alto contenuto di FODMAP. Questo studio ha dimostrato che i sintomi erano molto più lievi seguendo la dieta a basso contenuto di FODMAP. [13] Il prossimo RCT, un altro studio alimentare, fu ugualmente incrociato e mostrava che i sintomi complessivi, dolori addominali, gonfiore e flatulenza, erano considerevolmente più lievi dopo 3 settimane di dieta a basso contenuto di FODMAP in comparazione alla dieta ad alto contenuto di FODMAP. [18] Il problema degli studi alimentari è che non considerano difficoltá di tutti i giorni, che si posso o riscontrare quando bisogna seguire una dieta restrittiva. L’ultimo RCT finora, paragonava 4 settimane di dieta a basso contenuto di FODMAP con un’alimentazione abituale. Entrambi i gruppi ricevettero consigli dietetici da un dietista specializzato e mostrarono che i sintomi erano sufficientemente controllati nel 68 % dei pazienti che seguiva la dieta a basso contenuto di FODMAP, al confronto del 23 % nel gruppo di controllo. [19]

Una dieta a basso contenuto di FODMAP limita la scelta di una grande varietà di alimenti come cereali ricchi di amido, frutta e verdure, latte e latticini e piatti pronti che contengono ingredienti ad alto contenuto di FODMAP. Alimenti alternativi adatti costituiscono una parte chiave dell’educazione del paziente e anche sotto il rigoroso controllo del dietista, è stato dimostrato che l’assunzione di sostanze nutritive, in particolare del calcio, può essere compromessa durante la dieta a basso contenuto di FODMAP. [19] La dieta ha un effetto drastico sulla composizione del microbiota gastrointestinale e pazienti con IBS spesso soffrono di disbiosi. L’effetto prebiotico di alcuni carboidrati (p. es. frutto-oligosaccaridi e galatto-oligosaccaridi) è ben provato, quindi la riduzione della loro assunzione nell’ambito della dieta a basso contenuto di FODMAP rappresenta una potenziale preoccupazione.

Infatti, è stata osservata una riduzione importante della concentrazione di bifidobatteri luminali dopo 4 settimane di dieta a basso contenuto di FODMAP. [19] Tuttavia, è tuttora incerto se questa riduzione sia problematica a breve o lungo termine e necessita di ulteriori indagini.

Le prove a favore sostengono l’impiego della dieta a basso contenuto di FODMAP nella pratica clinica. Tuttavia la ricerca giustifica il suo impiego solamente se accompagnato da una consulenza dietetica. I dietisti devono seguire i propri pazienti affinchè la dieta a basso contenuto di FODMAP venga eseguita in modo ottimale e devono essere in grado di misurare le reazioni e i sintomi. [20] Inoltre, la limitazione rigorosa dei FODMAP è consigliata solo per un breve periodo di tempo che non deve superare le 8 settimane. Dopodiché è raccomandata la reintroduzione di FODMAP, secondo le tolleranze individuali e in relazione ai sintomi gastrointestinali al fine di aumentare la varietà dell’alimentazione, assicurare il giusto apporto di calorie e nutrienti e limitare al minimo l’impatto sul microbiota gastrointestinale.