Diagnosi di sensibilità al glutine non celiaca (SGNC) in pazienti con sintomi funzionali gastrointestinali: risultati di uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco contro placebo con provocazione con glutine.
Elli L, Tomba C, Branchi R et al
Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390/nu8020084
La sensibilità al glutine non celiaca (in breve: sensibilità al glutine o SGNC) è una malattia funzionale gastrointestinale contraddistinta da sintomi gastrointestinali ed extra-intestinali che si manifestano dopo l’assunzione di alimenti contenenti glutine. I test ematici e le analisi istologiche attualmente disponibili non consentono di accertare con assoluta sicurezza una SGNC. Il fondamento primario del metodo diagnostico della SGNC, quando sono escluse celiachia e allergia al grano, è la risposta a un’alimentazione priva di glutine.
Nutrients 2016; 8: 84; doi:10.3390/nu8020084
La sensibilità al glutine non celiaca (in breve: sensibilità al glutine o SGNC) è una malattia funzionale gastrointestinale contraddistinta da sintomi gastrointestinali ed extra-intestinali che si manifestano dopo l’assunzione di alimenti contenenti glutine. I test ematici e le analisi istologiche attualmente disponibili non consentono di accertare con assoluta sicurezza una SGNC. Il fondamento primario del metodo diagnostico della SGNC, quando sono escluse celiachia e allergia al grano, è la risposta a un’alimentazione priva di glutine.
L’analisi della reazione di pazienti potenzialmente SGNC alla carenza di glutine, tuttavia, può essere alterata, oltre che dall’azione di altre sostanze attive nel frumento, come inibitori della amilasi-triptasi (ATIs) e FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), anche dall’effetto placebo. Una diagnosi corretta è imprescindibile per evitare inutili restrizioni alla dieta, per offrire opzioni efficaci di trattamento e per ridurre l’esigenza di farmaci che mitigano i sintomi in caso di disturbi funzionali gastrointestinali, inclusa la sindrome dell’intestino irritabile.
L’obiettivo di questo studio clinico era individuare in maniera affidabile pazienti con SGNC all’interno di una coorte di pazienti, che registrava un miglioramento dei sintomi gastrointestinali in assenza di glutine, attraverso uno specifico protocollo diagnostico eseguito in doppio cieco con provocazione con glutine contro placebo con crossover. Lo studio clinico è stato condotto in 15 centri ambulatoriali italiani di gastroenterologia. Sono stati inclusi in questo studio clinico 140 pazienti adulti, che consultano regolarmente ambulatori gastroenterologici e soddisfano i criteri ROMA III per disturbi funzionali di stomaco e intestino. Tutti i pazienti assumevano alimenti contenenti glutine, risultavano negativi ai test degli anticorpi di classe IgA delle immunoglobuline anti Tissue-Transglutaminase (IgA-tTGA) e all’allergia al grano IgE mediata e presentavano un tenore totale di IgA normale. In pazienti con forte sospetto clinico di celiachia è stata eseguita inoltre una biopsia duodenale, al fine di escludere i pazienti con celiachia sieronegativa.
La fase 1 dello studio clinico ha esaminato la reazione dei pazienti all’assenza di glutine. Il primo passo è stata la valutazione dei sintomi della malattia e della qualità della vita in relazione alla salute, mediante Scale Analogiche Visive (VAS), scala da 1 a 10, e il questionario sullo stato di salute Short Form 36 (SF36). Al termine di questa valutazione, è stata introdotta un’alimentazione priva di glutine della durata di 3 settimane. I pazienti hanno ricevuto ampia consulenza e supporto da parte di un esperto dell’alimentazione. Alla fine della fase 1, i pazienti hanno compilato nuovamente le scale VAS e il questionario SF36. I pazienti che hanno indicato un miglioramento significativo dello stato di salute (VAS ≥ 3, n = 101) sono stati considerati “responder al glutine” e sono stati inseriti nella seconda fase dello studio clinico.
Questi pazienti responder sono stati esortati a continuare ad alimentarsi rigorosamente senza glutine nella fase 2 (provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover). 98 pazienti sono stati ammessi a questa fase dello studio clinico (3 pazienti hanno rinunciato a proseguire la partecipazione per paura di recidive sintomatiche se sottoposti a provocazione con glutine). I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi randomizzati e per 7 giorni hanno assunto 5,6 g/giorno di glutine (capsule con glutine trattato, pari a 80 g di pasta secca) o placebo (capsule con amido di riso). Prima del crossover si è svolto un periodo di sospensione (wash-out) di 7 giorni. Di conseguenza, la fase 2 dello studio clinico ha avuto una durata complessiva di 21 giorni (durante questo periodo, i pazienti hanno continuato ad alimentarsi senza glutine). Al termine di ogni fase (provocazione con glutine/placebo, fase di sospensione e crossover), vale a dire ogni 7 giorni, i pazienti hanno compilato nuovamente le scale VAS e il questionario SF36. Nel complesso, i pazienti hanno riferito peggioramenti dello stato di salute più marcati sotto provocazione con glutine che sotto placebo (p = 0,05). 28 dei pazienti randomizzati hanno reagito ‘positivamente’ alla provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover (in altre parole, soffrivano di una recidiva sintomatica sotto assunzione di glutine) e 69 pazienti si sono dimostrati negativi alla provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover (vale a dire, nessuna recidiva sintomatica sotto assunzione di glutine). Non è stata constatata nessuna correlazione tra fattori demografici, clinici o biochimici e la reazione alla provocazione con glutine. Tra i pazienti identificati come ‘positivi’, la sequenza in cui erano state assunte le capsule di glutine e di placebo non sembra avere alcun effetto significativo. Da notare che 14 dei 28 pazienti ‘positivi’ sono stati identificati anche come responder al placebo. Come prevedibile, questo risultato evidenzia un effetto placebo significativo.
Nel complesso, il 14% dei 98 “responder al glutine” randomizzati hanno registrato una recidiva sintomatica durante la provocazione con glutine in cieco, controllata con placebo (senza risposta contemporanea al placebo) e, di conseguenza, è stato possibile identificarli come pazienti con SGNC. Questo risultato conferma che l’assunzione di glutine in un sottogruppo di pazienti con disturbi funzionali dell’intestino può provocare sintomi gastrointestinali. Si tratta del primo studio clinico a indagare e valutare l’efficacia del protocollo diagnostico in due fasi “Diagnosis of NCGS: The Salerno Experts’ Criteria”1 nella prassi clinica. L’elevato numero di pazienti che ha reagito all’assenza di glutine (75%), ma non alla provocazione con glutine dopo l’assenza di glutine, è degna di nota. Presumibilmente, questa discrepanza è riconducibile in parte a un possibile effetto placebo. Molti pazienti, tuttavia, potrebbero reagire anche ad altre sostanze aspecifiche nel frumento, per es. ATIs o FODMAPs.
1 Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of Non-coeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.
L’obiettivo di questo studio clinico era individuare in maniera affidabile pazienti con SGNC all’interno di una coorte di pazienti, che registrava un miglioramento dei sintomi gastrointestinali in assenza di glutine, attraverso uno specifico protocollo diagnostico eseguito in doppio cieco con provocazione con glutine contro placebo con crossover. Lo studio clinico è stato condotto in 15 centri ambulatoriali italiani di gastroenterologia. Sono stati inclusi in questo studio clinico 140 pazienti adulti, che consultano regolarmente ambulatori gastroenterologici e soddisfano i criteri ROMA III per disturbi funzionali di stomaco e intestino. Tutti i pazienti assumevano alimenti contenenti glutine, risultavano negativi ai test degli anticorpi di classe IgA delle immunoglobuline anti Tissue-Transglutaminase (IgA-tTGA) e all’allergia al grano IgE mediata e presentavano un tenore totale di IgA normale. In pazienti con forte sospetto clinico di celiachia è stata eseguita inoltre una biopsia duodenale, al fine di escludere i pazienti con celiachia sieronegativa.
La fase 1 dello studio clinico ha esaminato la reazione dei pazienti all’assenza di glutine. Il primo passo è stata la valutazione dei sintomi della malattia e della qualità della vita in relazione alla salute, mediante Scale Analogiche Visive (VAS), scala da 1 a 10, e il questionario sullo stato di salute Short Form 36 (SF36). Al termine di questa valutazione, è stata introdotta un’alimentazione priva di glutine della durata di 3 settimane. I pazienti hanno ricevuto ampia consulenza e supporto da parte di un esperto dell’alimentazione. Alla fine della fase 1, i pazienti hanno compilato nuovamente le scale VAS e il questionario SF36. I pazienti che hanno indicato un miglioramento significativo dello stato di salute (VAS ≥ 3, n = 101) sono stati considerati “responder al glutine” e sono stati inseriti nella seconda fase dello studio clinico.
Questi pazienti responder sono stati esortati a continuare ad alimentarsi rigorosamente senza glutine nella fase 2 (provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover). 98 pazienti sono stati ammessi a questa fase dello studio clinico (3 pazienti hanno rinunciato a proseguire la partecipazione per paura di recidive sintomatiche se sottoposti a provocazione con glutine). I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi randomizzati e per 7 giorni hanno assunto 5,6 g/giorno di glutine (capsule con glutine trattato, pari a 80 g di pasta secca) o placebo (capsule con amido di riso). Prima del crossover si è svolto un periodo di sospensione (wash-out) di 7 giorni. Di conseguenza, la fase 2 dello studio clinico ha avuto una durata complessiva di 21 giorni (durante questo periodo, i pazienti hanno continuato ad alimentarsi senza glutine). Al termine di ogni fase (provocazione con glutine/placebo, fase di sospensione e crossover), vale a dire ogni 7 giorni, i pazienti hanno compilato nuovamente le scale VAS e il questionario SF36. Nel complesso, i pazienti hanno riferito peggioramenti dello stato di salute più marcati sotto provocazione con glutine che sotto placebo (p = 0,05). 28 dei pazienti randomizzati hanno reagito ‘positivamente’ alla provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover (in altre parole, soffrivano di una recidiva sintomatica sotto assunzione di glutine) e 69 pazienti si sono dimostrati negativi alla provocazione con glutine in doppio cieco contro placebo con crossover (vale a dire, nessuna recidiva sintomatica sotto assunzione di glutine). Non è stata constatata nessuna correlazione tra fattori demografici, clinici o biochimici e la reazione alla provocazione con glutine. Tra i pazienti identificati come ‘positivi’, la sequenza in cui erano state assunte le capsule di glutine e di placebo non sembra avere alcun effetto significativo. Da notare che 14 dei 28 pazienti ‘positivi’ sono stati identificati anche come responder al placebo. Come prevedibile, questo risultato evidenzia un effetto placebo significativo.
Nel complesso, il 14% dei 98 “responder al glutine” randomizzati hanno registrato una recidiva sintomatica durante la provocazione con glutine in cieco, controllata con placebo (senza risposta contemporanea al placebo) e, di conseguenza, è stato possibile identificarli come pazienti con SGNC. Questo risultato conferma che l’assunzione di glutine in un sottogruppo di pazienti con disturbi funzionali dell’intestino può provocare sintomi gastrointestinali. Si tratta del primo studio clinico a indagare e valutare l’efficacia del protocollo diagnostico in due fasi “Diagnosis of NCGS: The Salerno Experts’ Criteria”1 nella prassi clinica. L’elevato numero di pazienti che ha reagito all’assenza di glutine (75%), ma non alla provocazione con glutine dopo l’assenza di glutine, è degna di nota. Presumibilmente, questa discrepanza è riconducibile in parte a un possibile effetto placebo. Molti pazienti, tuttavia, potrebbero reagire anche ad altre sostanze aspecifiche nel frumento, per es. ATIs o FODMAPs.
1 Catassi C, Elli L, Bonaz B et al. Diagnosis of Non-coeliac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts Criteria. Nutrients 2015; 7: 4966-4977.
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