Área de solapamiento de la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) y el síndrome del intestino irritable (SII) sensible al trigo: actualización.
La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), a veces denominada sensibilidad al gluten, intolerancia al gluten o sensibilidad al trigo no celíaca, ya se describió en 1978, pero no recibió mucho reconocimiento por parte de los médicos hasta el siglo XXI. Se caracteriza por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingestión de alimentos que contienen gluten, en sujetos que no se ven afectados por la enfermedad celíaca (EC) o la alergia al trigo (AT). Esta fue la definición original basada en los criterios de los Expertos Salerno, sin embargo, nuestra comprensión ha evolucionado desde ese momento y hemos reconocido que el espectro de síntomas, que puede deberse no solo a la ingestión de proteínas del gluten sino potencialmente a otros componentes relacionados con el trigo.
Por otro lado, el síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal común que causa dolor abdominal, hinchazón, gases, diarrea y estreñimiento. Estudios recientes respaldan la hipótesis de que el gluten y otros componentes del trigo pueden desencadenar los síntomas del SII. Debido a esta superposición y la falta de biomarcadores para el SII y la SGNC, existe una situación confusa tanto para el médico de atención primaria como para el público en general.
Este artículo de revisión tiene como objetivo presentar una actualización sobre la compleja relación entre la SGNC y el SII, así como mostrar la opinión de los expertos sobre este tema candente.
Con el fin de proporcionar consenso y promover la investigación colaborativa en este campo, un grupo de 23 expertos se reunió en Merano, Italia en diciembre de 2016. Cada experto fue asignado a flujos de trabajo separados según sus áreas de experiencia clínica y de investigación. Las secuencias de trabajo incluyeron una revisión de la literatura reciente utilizando las bases de datos de PubMed y Embase. La revisión de la literatura anterior se realizó en la reunión de Salerno en octubre de 2014, y por esta razón, la nueva revisión de la literatura basada en MeSH abarcó todos los artículos desde ese momento, incluyendo también los documentos históricos clave. Además, se solicitó a los expertos que asistieron que identificaran estudios emergentes, presentados en forma de resumen. Con base en esta evidencia actual, se identificaron cinco áreas donde se ha producido un progreso significativo dentro de la literatura médica: (1) estudios de prevalencia de la SGNC; (2) alergia al trigo no IgE; (3) componentes de trigo potencialmente dañinos; (4) mecanismos patogénicos para el SII activados por el trigo; (5) Superposición entre los síntomas del SII y la SGNC. Esta revisión proporciona el resumen y el consenso (realizados con un método Delphi) de este taller internacional.
La SGNC autodiagnosticada constituye otra nueva cuestión epidemiológica donde la literatura muestra un rango de prevalencia de entre el 6,2 y el 13 %. En estos pacientes, es necesario que en primer lugar, se excluya EC u otras causas no relacionadas con ningún desencadenante específico (efecto placebo, implementación de una dieta más saludable, etc.). Se les puede indicar que identificar el gluten como la causa de sus síntomas les otorga un riesgo que oscila entre el 2 y el 42 % de tener una EC no diagnosticada (según la literatura publicada actualmente). Este amplio rango refleja un sesgo de comprobación relacionado con patrones de referencia de los centros que han publicado sus datos.
Por otro lado, hay una falta de consenso sobre la permeabilidad intestinal en la SGNC. Después de un primer informe que sugiere una permeabilidad intestinal reducida, estudios más recientes han demostrado una mayor permeabilidad en la SGNC. En particular, pudieron demostrar un estado de activación inmune sistémica que mejoró significativamente en una dieta libre de trigo. Se necesitan más estudios para descifrar cómo los componentes del trigo pueden contribuir a una barrera epitelial del intestino comprometida y posterior translocación microbiana que da lugar a la activación inmune sistémica.
En este sentido, los hallazgos observados por endomicroscopía confocal podrían ser la piedra angular. Recientemente, se ha descrito una nueva estrategia para identificar pacientes con SII con síntomas relacionados con los alimentos y sensibilidades específicas. Se observaron cambios característicos de la mucosa después de la administración de una suspensión de trigo en 13 (y después de la administración de leche, soja y levadura en otros 9) de 36 pacientes con SII. Además, tras la eliminación dietética del desencadenante identificado, incluido el trigo como causa prominente, se observó una mejoría a largo plazo de los síntomas. El 36% de los pacientes con SII sensibles al trigo van acorde con las proporciones reveladas en otros estudios, y sugiere que este método puede ofrecer una notable sensibilidad y especificidad para la SGNC. Actualmente, un estudio multicéntrico alemán (DRKS00010123) está reclutando pacientes para validar estos hallazgos.
Los ATI son una familia de al menos 11 proteínas que ejercen funciones protectoras, en el trigo y otros cereales, al inhibir las enzimas del trigo y algunos parásitos. También están presentes en otros cereales que contienen gluten, como en la cebada y el centeno. Conocidos desde hace tiempo como alérgenos principales en el asma del panadero, los ATI se identificaron como desencadenantes de la activación inmune innata.
Los FODMAP son resistentes a la digestión y a la absorción en el intestino delgado, fermentando total o parcialmente en el intestino grueso. De los FODMAP, el trigo contiene fructanos. Los panes de trigo modernos contienen entre 0,5-0,7 % de fructanos (según el producto tal y como se consume) y, el pan de espelta y el pan sin gluten habitualmente contienen 0,2 %, variando en función de la receta.
Con independencia del agente que lo causa, se está de acuerdo en que eliminar el trigo de la dieta puede mejorar significativamente los síntomas en un subconjunto de pacientes con SII que se diagnostican a veces como SGNC. Los pacientes con SII sensibles al trigo abarcan la gran mayoría de pacientes sensibles al trigo, ya que solo una pequeña parte de casos de SGNC no muestran un SII coexistente. La interacción entre los diversos componentes del trigo puede desencadenar un amplio rango de síntomas intestinales y extraintestinales en un subconjunto de pacientes con SII al alterar la permeabilidad intestinal, la composición de la microbiota y la activación inmune. Estas, por sí mismas o combinadas, también afectan a la actividad del eje intestino-cerebro que deriva en la percepción de los síntomas. Todavía se necesita más investigación en esta área.
Se produce un solapamiento entre la SGNC y el SII. La diferencia fundamental es que los pacientes con SGNC autoindican síntomas relacionados con el gluten mientras que los pacientes con SII no apuntan al gluten como un estímulo específico. Hoy en día, existen un conjunto de pruebas que respaldan la dieta sin gluten (DSG) como una intervención dietética específica para el SII, aunque sigue siendo objeto de debate el mecanismo por el cual el trigo o componentes específicos del mismo, tales como el gluten o los ATI, provocan síntomas similares a los del SII.
Existen dudas similares en lo que se refiere a la DSG y a la DBF en relación con la composición de la microbiota y la adecuación nutritiva. Hay un claro solapamiento entre estas dos intervenciones: uno de los componentes clave excluidos en una DBF es el trigo, y otro, que los pacientes que mantienen una DBF de larga duración consideran la ingesta reducida del trigo como esencial para mantener una respuesta sintomática. Por ello, la DSG puede ser una opción más práctica para pacientes con SII que la DBF, al no perjudicar la calidad de vida relacionada con la alimentación.
Enlace al artículo completo: http://www.mdpi.com/2072-6643/9/11/1268/htm
Este artículo de revisión tiene como objetivo presentar una actualización sobre la compleja relación entre la SGNC y el SII, así como mostrar la opinión de los expertos sobre este tema candente.
Con el fin de proporcionar consenso y promover la investigación colaborativa en este campo, un grupo de 23 expertos se reunió en Merano, Italia en diciembre de 2016. Cada experto fue asignado a flujos de trabajo separados según sus áreas de experiencia clínica y de investigación. Las secuencias de trabajo incluyeron una revisión de la literatura reciente utilizando las bases de datos de PubMed y Embase. La revisión de la literatura anterior se realizó en la reunión de Salerno en octubre de 2014, y por esta razón, la nueva revisión de la literatura basada en MeSH abarcó todos los artículos desde ese momento, incluyendo también los documentos históricos clave. Además, se solicitó a los expertos que asistieron que identificaran estudios emergentes, presentados en forma de resumen. Con base en esta evidencia actual, se identificaron cinco áreas donde se ha producido un progreso significativo dentro de la literatura médica: (1) estudios de prevalencia de la SGNC; (2) alergia al trigo no IgE; (3) componentes de trigo potencialmente dañinos; (4) mecanismos patogénicos para el SII activados por el trigo; (5) Superposición entre los síntomas del SII y la SGNC. Esta revisión proporciona el resumen y el consenso (realizados con un método Delphi) de este taller internacional.
Prevalencia de la SGNC, datos emergentes y comprobación de dificultades
La literatura publicada muestra un rango de prevalencia de la SGNC del 0,6-10,6 %, cuya elevada variabilidad se explica por la ausencia de biomarcadores para el diagnóstico. Para aclarar el diagnóstico de la SGNC, en una reunión previa de consenso, el grupo de expertos recomendó un enfoque doble ciego controlado con placebo (BCCP) usando 8 g de gluten. Aunque un enfoque DCCP es el estándar de oro para una identificación científica rigurosa de casos verdaderos, esto es difícil de llevar a cabo en la práctica clínica diaria, ya que con frecuencia, los pacientes se niegan a volver a introducir gluten en su dieta debido a la carga inmediata de síntomas que perciben. Todavía hay datos muy limitados sobre la superposición entre la SGNC y los síntomas del SII, pero una encuesta poblacional del Reino Unido realizada en 1002 adultos demostró que los individuos con SGNC tenían una mayor prevalencia de cumplir los criterios Roma III para el síndrome del intestino irritable en comparación con aquellos sin SGNC (20% vs. 3.89%, odds ratio 6.23, p <0.0001).La SGNC autodiagnosticada constituye otra nueva cuestión epidemiológica donde la literatura muestra un rango de prevalencia de entre el 6,2 y el 13 %. En estos pacientes, es necesario que en primer lugar, se excluya EC u otras causas no relacionadas con ningún desencadenante específico (efecto placebo, implementación de una dieta más saludable, etc.). Se les puede indicar que identificar el gluten como la causa de sus síntomas les otorga un riesgo que oscila entre el 2 y el 42 % de tener una EC no diagnosticada (según la literatura publicada actualmente). Este amplio rango refleja un sesgo de comprobación relacionado con patrones de referencia de los centros que han publicado sus datos.
Actualización sobre la alergia al trigo no mediada por IgE en la SGNC
La hipótesis de que la SGNC podría ser una alergia al trigo no mediada por IgE se basa en cuestiones clínicas, en datos de laboratorio e histológicos y en descubrimientos endoscópicos nuevos. Recientemente se ha demostrado la activación inmunológica en la mucosa intestinal de los pacientes con SGNC. De hecho, las alergias alimentarias intestinales suelen estar mediadas por mecanismos independientes de la IgE que incluyen mastocitos, eosinófilos y otras células inmunes. También, se ha informado sobre un aumento de los linfocitos de la mucosa en un porcentaje constante de pacientes con SGNC diagnosticados por desafío DCCP. En general, la mayoría de los estudios sobre la SGNC mostraron que aproximadamente la mitad de los pacientes tienen un aumento del LIEs> 25 por 100 enterocitos. Muy recientemente, se ha informado un aumento de la infiltración de linfocitos-1 innatos en la mucosa rectal de pacientes con SGNC que mejoran después de reanudar una dieta libre de trigo.Por otro lado, hay una falta de consenso sobre la permeabilidad intestinal en la SGNC. Después de un primer informe que sugiere una permeabilidad intestinal reducida, estudios más recientes han demostrado una mayor permeabilidad en la SGNC. En particular, pudieron demostrar un estado de activación inmune sistémica que mejoró significativamente en una dieta libre de trigo. Se necesitan más estudios para descifrar cómo los componentes del trigo pueden contribuir a una barrera epitelial del intestino comprometida y posterior translocación microbiana que da lugar a la activación inmune sistémica.
En este sentido, los hallazgos observados por endomicroscopía confocal podrían ser la piedra angular. Recientemente, se ha descrito una nueva estrategia para identificar pacientes con SII con síntomas relacionados con los alimentos y sensibilidades específicas. Se observaron cambios característicos de la mucosa después de la administración de una suspensión de trigo en 13 (y después de la administración de leche, soja y levadura en otros 9) de 36 pacientes con SII. Además, tras la eliminación dietética del desencadenante identificado, incluido el trigo como causa prominente, se observó una mejoría a largo plazo de los síntomas. El 36% de los pacientes con SII sensibles al trigo van acorde con las proporciones reveladas en otros estudios, y sugiere que este método puede ofrecer una notable sensibilidad y especificidad para la SGNC. Actualmente, un estudio multicéntrico alemán (DRKS00010123) está reclutando pacientes para validar estos hallazgos.
Componentes de trigo potencialmente dañinos
Varios componentes del trigo son potencialmente dañinos para los pacientes con SGNC y SII, incluyendo proteínas del gluten, lipopolisacáridos, inhibidores de amilasa/tripsina (ATI), aglutininas de germen de trigo (AGT) y oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos fermentables y polioles (FODMAP). Las proteínas del gluten constituyen entre el 70-80 % del total de las proteínas del cereal. Se ha demostrado que determinadas secuencias del gluten inducen una respuesta inmune innata en la EC, y que estas también podrían estar implicadas en la SGNC. Se recomienda tener cuidado al administrar gluten oral o realizar una prueba de estimulación con trigo porque no todo el trigo ni el gluten son iguales. La composición de los diversos componentes varía en función de factores tales como, por ejemplo, la especie de trigo, la variedad, las condiciones de crecimiento y el procesamiento.Los ATI son una familia de al menos 11 proteínas que ejercen funciones protectoras, en el trigo y otros cereales, al inhibir las enzimas del trigo y algunos parásitos. También están presentes en otros cereales que contienen gluten, como en la cebada y el centeno. Conocidos desde hace tiempo como alérgenos principales en el asma del panadero, los ATI se identificaron como desencadenantes de la activación inmune innata.
Los FODMAP son resistentes a la digestión y a la absorción en el intestino delgado, fermentando total o parcialmente en el intestino grueso. De los FODMAP, el trigo contiene fructanos. Los panes de trigo modernos contienen entre 0,5-0,7 % de fructanos (según el producto tal y como se consume) y, el pan de espelta y el pan sin gluten habitualmente contienen 0,2 %, variando en función de la receta.
Mecanismos patogénicos del SII en los que el trigo puede ser el desencadenante
El trigo se considera el causante de los síntomas en ciertos casos con características endomicroscópicas y anomalías histopatológicas que ofrecen una base morfológica para la existencia de sensibilidad al gluten (inflamatoria) en un subconjunto significativo de pacientes. La insuficiente degradación del gluten y de otras proteínas de trigo en el intestino delgado deja péptidos no digeridos que consiguen atravesar una barrera epitelial más permeable («intestino con fugas»), alcanzar la submucosa y activar una respuesta inmune.Con independencia del agente que lo causa, se está de acuerdo en que eliminar el trigo de la dieta puede mejorar significativamente los síntomas en un subconjunto de pacientes con SII que se diagnostican a veces como SGNC. Los pacientes con SII sensibles al trigo abarcan la gran mayoría de pacientes sensibles al trigo, ya que solo una pequeña parte de casos de SGNC no muestran un SII coexistente. La interacción entre los diversos componentes del trigo puede desencadenar un amplio rango de síntomas intestinales y extraintestinales en un subconjunto de pacientes con SII al alterar la permeabilidad intestinal, la composición de la microbiota y la activación inmune. Estas, por sí mismas o combinadas, también afectan a la actividad del eje intestino-cerebro que deriva en la percepción de los síntomas. Todavía se necesita más investigación en esta área.
Solapamiento entre los síntomas de la SGNC y los similares a SII
La investigación dietética del SII se ha centrado en los dos componentes principales de la dieta occidental, en concreto, los FODMAP y el gluten. Inicialmente, una auditoría retrospectiva evaluó el efecto de una dieta baja en frutanos (DBF) demostrando alivio sintomático en el 74% de los participantes con síntomas de SII. No obstante, no todos los estudios que contemplan la DBF han indicado un resultado beneficioso para los pacientes con SII, ya que el asesoramiento dietético básico ha demostrado tener una eficacia similar a la de la reducción de FODMAP. Además, la DBF es compleja y exige la ayuda de un dietista con experiencia para alcanzar el éxito y una adecuación nutritiva general. El efecto potencialmente negativo que puede tener sobre la microbiota y la adecuación nutritiva el reducir la ingesta de FODMAP exige más investigación sobre este campo.Se produce un solapamiento entre la SGNC y el SII. La diferencia fundamental es que los pacientes con SGNC autoindican síntomas relacionados con el gluten mientras que los pacientes con SII no apuntan al gluten como un estímulo específico. Hoy en día, existen un conjunto de pruebas que respaldan la dieta sin gluten (DSG) como una intervención dietética específica para el SII, aunque sigue siendo objeto de debate el mecanismo por el cual el trigo o componentes específicos del mismo, tales como el gluten o los ATI, provocan síntomas similares a los del SII.
Existen dudas similares en lo que se refiere a la DSG y a la DBF en relación con la composición de la microbiota y la adecuación nutritiva. Hay un claro solapamiento entre estas dos intervenciones: uno de los componentes clave excluidos en una DBF es el trigo, y otro, que los pacientes que mantienen una DBF de larga duración consideran la ingesta reducida del trigo como esencial para mantener una respuesta sintomática. Por ello, la DSG puede ser una opción más práctica para pacientes con SII que la DBF, al no perjudicar la calidad de vida relacionada con la alimentación.
Conclusiones
Hay dos grupos de pacientes que podrían beneficiarse de una DSG: aquellos que autorrefieren síntomas relacionados con el gluten y que pueden tener SGNC y aquellos que presentan síntomas similares a los del SII y que podrían padecer SII sensible al gluten o al trigo. En la actualidad existe un rango de intervenciones dietéticas que podrían beneficiar a dichos pacientes.Enlace al artículo completo: http://www.mdpi.com/2072-6643/9/11/1268/htm
www.drschaer-institute.com