Dr. Schär Institute

Die Gesamtheit der Bakterien, die unseren Darm besiedeln – das Mikrobiom – stellt eine vitale, kritische Masse dar, die von unserer Geburt an „im Guten wie im Schlechten“ mit unserem Organismus interagiert. Wie neueste Studien belegen, steht das Darmmikrobiom in engem Zusammenhang mit den glutenbedingten Erkrankungen.

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Dank neuer Befunde und verbesserter analytischer Verfahren stehen immer mehr Informationen zu unserem Darmmikrobiom zur Verfügung. Es wird deutlich, dass die Art und relative Anzahl der Bakterien, die in unserem Darm vorkommen, eine Schlüsselrolle bei Gesundheit und Krankheit spielen.

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Prof. Dr. med. Yurdagül Zopf und PD Dr. rer. nat. Walburga Dieterich berichten in ihrem Artikel über einen möglichen Zusammenhang zwischen Zöliakie und dem Mikrobiom sowie ihre derzeit laufende Studie, in der sie die Veränderungen der intestinalen Mikroflora bei Patienten mit nachgewiesener Gluten-/Weizensensitivität untersuchen.

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Dieser Artikel befasst sich mit dem Zusammenhang zwischen Mikrobiota und Zöliakie sowie dem Einsatz von Probiotika in der Therapie.

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Das Chamäleon ist bekanntlich ein „sympathisches“ afrikanisches Reptil, das im Stande ist, sein Aussehen zu verändern, da es die einzigartige Fähigkeit hat, seine Hautfarbe zu wechseln. In der Medizin wird das Adjektiv „chamäleonartig“ verwendet, um jene Pathologien zu beschreiben, die in unterschiedlichsten Formen auftreten können, so wie beispielsweise im Fall der Zöliakie.

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In diesem Artikel wird die abwechselnde Häufigkeit erörtert, mit der Zöliakie in „Zeit und Raum“ auftritt. Diese Information ist nicht nur für statistische Zwecke relevant, sondern dient vor allem dazu, Hypothesen über jene Faktoren zu formulieren, die zur Entwicklung dieser in der heutigen Gesellschaft derart verbreiteten Pathologie beitragen.

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Wie ausgewogen ist die Ernährung von Zöliakiepatienten? In diesem Artikel stellt Nicoletta Pellegrini ihre Studie vor, die sich genau mit diesem Thema auseinandersetzt.

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Das Einhalten der glutenfreien Ernährung ist nicht immer einfach. Es gibt verschiedene Faktoren, die das Ernährungsverhalten von Zöliakiebetroffenen beeinflussen.

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Die Zöliakie lässt sich in verschiedene Formen einteilen. Dieser Artikel beschäftigt sich mit der refraktären Zöliakie und ihrer Diagnose.

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Im Fokus aktueller Diskussionen stehen FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) – sehr häufig vorkommende Lebensmittelbestandteile vor allem pflanzlichen Ursprungs, etwa Weizen. Dennoch ist es wahrscheinlich, dass die Glutensensitivität nicht allein mit FODMAPs zu erklären ist.

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Aufgrund seiner enormen positiven Wirkung auf die Symptome gastrointestinaler Beschwerden hat eine Ernährung, die arm an kurzkettigen fermentierbaren Kohlenhydraten (FODMAPs) ist, schnell als diätetische Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS) und anderen funktionalen Darmerkrankungen an Akzeptanz gewonnen.

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Beim Reizdarmsyndrom (IBS für Irritable Bowel Syndrome) handelt es sich um eine chronische gastrointestinale Störung, an der laut Forschungsberichten mindestens 10 % der Bevölkerung in Großbritannien und in den USA leiden. In Deutschland liegt die Prävalenz bei schätzungsweise 12,5 %, wobei Frauen doppelt so häufig wie Männer betroffen sind.

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Das folgende Fallbeispiel basiert auf dem typischen Beschwerdebild eines Patienten.

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Die Lebensmitteltechnologin Virna Cerne leitet von Beginn an die Forschungs- und Entwicklungsabteilung von Dr. Schär. Sie hat das dortige Team aufgebaut und kennt die Meilensteine der letzten zehn Jahre wie kein anderer. Zum Jubiläum gewährt sie einen Einblick in die Welt der glutenfreien Produkte und gibt einen Ausblick, was künftig in diesem spannenden Markt zu erwarten ist.

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Zöliakie und Typ-1-Diabetes mellitus sind häufige Krankheitsbilder, die mit einer signifikanten Morbidität und Mortalität einhergehen. Dieser Artikel analysiert die Verbindung zwischen den beiden Erkrankungen und die Herausforderungen, mit denen Patienten und medizinisches Fachpersonal konfrontiert sind.

Zöliakie, eine chronisch entzündliche Erkrankung des Dünndarms, kann als Zustand einer verstärkten immunologischen Reaktion auf mit der Nahrung aufgenommenes Gluten (aus Weizen, Gerste oder Roggen) bei genetisch entsprechend veranlagten Menschen definiert werden. [1] Die Prävalenz dieser Erkrankung wird mittlerweile weithin auf rund ein Prozent geschätzt. [2] Wesentlich für die Behandlung von Zöliakie ist die lebenslange Einhaltung einer strikten glutenfreien Diät (GFD), die in der Mehrheit der Fälle zu besseren klinischen Ergebnissen, psychologischem Wohlbefinden und mehr Lebensqualität führt. [3, 4] Glykämische Kontrolle bei T1DM Autoimmunerkrankungen, wie Funktionsstörungen der Schilddrüse, Sjögren-Syndrom, Addison-Krankheit und Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM), treten bei Patienten mit Zöliakie häufiger auf als in der allgemeinen Bevölkerung. T1DM ist eine Störung des Glukosestoffwechsels, die aus Insulinmangel als Folge einer Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse durch das körpereigene Immunsystem resultiert. Langfristige mikrovaskuläre und neurologische Komplikationen sind für eine höhere Morbidität und Mortalität bei T1DM verantwortlich. [5] Es hat sich gezeigt, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle diese Komplikationen mindern und die Lebensqualität verbessern kann. [5, 6]

Allerdings erfordert eine solche glykämische Kontrolle eine komplexe lebenslange Diät- und Insulintherapie, obwohl diese potenzielle Beeinträchtigung bis zu einem gewissen Grad mithilfe des britischen Programms DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating) überwindbar ist. Es handelt sich hierbei um ein kontinuierliches Schulungsprogramm, das vorrangig von Diabetes- und Ernährungsberatern angeboten wird. DAFNE ermöglicht motivierten Patienten einen lockereren Umgang mit Diäteinschränkungen in Verbindung mit einer dynamischeren Insulintherapie.

Diabetes- vor Zöliakiediagnose

Der Zusammenhang zwischen Zöliakie und T1DM wurde vor mehr als 30 Jahren vor allem von Kinderärzten erkannt. Die Verbindung zwischen den zwei Erkrankungen wurde der Überlappung in den Prädispositionsgenen HLA-DQ2/DQ8 zugeschrieben, die Menschen für beide Störungen empfänglich macht. Es scheint klar zu sein, dass in der Mehrheit der Fälle T1DM ausnahmslos zuerst diagnostiziert wird. Dies kann daran liegen, dass T1DM im Allgemeinen akut einsetzt und die Symptome leichter zu erkennen sind. Darüber hinaus gibt es Hinweise dafür, dass zöliakiebetroffene Personen, die eine GFD einhalten, eine geringere Inzidenz anderer Autoimmunerkrankungen haben als Menschen, die eine solche Diät nicht befolgen. [7] Wenn diese Beobachtung stimmt, erklärt das auch, warum es so wenige Daten über die Entwicklung von T1DM nach einer Zöliakiediagnose gibt.

Prävalenz von Zöliakie und T1DM

Die Prävalenz von Zöliakie bei Kindern und Erwachsenen mit T1DM variiert je nach geografischer Lage, wobei Daten aus Großbritannien von 4,4 % [8] bzw. 3,3 % [9] ausgehen. Aktuelle NICE-Richtlinien (NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence) empfehlen, dass T1DM-Patienten ein Zöliakietest vorgeschlagen werden soll – zum Zeitpunkt der Diagnose und später noch einmal, falls entsprechende Symptome auftreten. [10, 11] Zöliakie ist bei Frauen mit T1DM häufiger als bei Männern. Altersmäßig gesehen, tritt T1DM bei Patienten, die unter beiden Erkrankungen leiden, früher auf als bei jenen, die nur von T1DM betroff en sind. 12 Die gastrointestinalen Ausprägungen von Zöliakie sind bei T1DM nur selten festzustellen (in weniger als 10 % der Fälle), wobei die meisten Patienten entweder symptomfrei sind oder nur geringfügige Symptome haben. Patienten können zudem extraintestinale Symptome aufweisen, etwa Kleinwüchsigkeit, geringer BMI, verzögerte Pubertät oder Ernährungsmängel wie Eisenmangelanämie. [13, 14] Solche Komplikationen treten bei Kindern eher auf als bei Jugendlichen und Erwachsenen. 15 Einmal diagnostiziert, kann die Behandlung mit einer GFD helfen, diese Probleme zu lösen bzw. zu verhindern und zusätzlich zu einer Verringerung von Langzeitkomplikationen wie Osteoporose und bösartigen Tumoren beitragen.

Einhaltung der glutenfreien Diät

Dennoch kann eine GFD bei Patienten, die von beiden Erkrankungen betroffen sind, eine komplexe Angelegenheit sein. Die Einhaltung einer GFD funktioniert bei Patienten mit Zöliakiesymptomen am besten, während symptomfreie Patienten und Heranwachsende bzw. junge Erwachsene eine solche Diät mitunter sozial einschränkend finden, vor allem weil sie bereits mit einer komplexen chronischen Störung wie T1DM zu kämpfen haben. Unterstützung und feinfühlige Kommunikation seitens des medizinischen Fachpersonals und der Eltern gleichermaßen sind in solchen Fällen essenziell. [13]

Wirkung der GFD auf glykämische Kontrolle und Lebensqualität

Obwohl sich eine Vielzahl von Studien mit der Prävalenz von Zöliakie bei T1DM befasst, wurden andere wichtige klinische Faktoren bis dato nicht eingehend untersucht. Die wichtigsten Bereiche sind glykämische Kontrolle, Lebensqualität, mikrovaskuläre Komplikationen, kardiale Risikofaktoren und Knochendichte. Bisherige Untersuchungen zur Auswirkung von Zöliakie und einer GFD auf die glykämische Kontrolle brachten widersprüchliche Ergebnisse: Einige zeigten Verbesserungen [16], andere Verschlechterungen [17, 18], wieder andere überhaupt keine Auswirkungen [19]. Die Schwierigkeit bei der Auslegung dieser Studien ist, dass sich die meisten auf Kinder beziehen, klein, retrospektiv und unkontrolliert sind und diese wichtige Frage unbeantwortet lassen. Ebenso gab es bisher keine Bewertung der Lebensqualität vor und nach der Zöliakiediagnose bei erwachsenen Patienten mit T1DM, um die Auswirkungen der Diagnose und einer anschließenden GFD zu beurteilen. Der Versuch, sich zusätzlich zu den Einschränkungen einer Diabetesdiät an eine GFD zu halten, kann sich theoretisch negativ auf die Lebensqualität auswirken. Eine neuere Arbeit unserer Abteilung beschäftigt sich mit diesen Fragen. Wir konnten nachweisen, dass erwachsene T1DMPatienten mit neudiagnostizierter Zöliakie eine schlechtere glykämische Kontrolle (8,2 % versus 7,5 %, p = 0,05), ein niedrigeres Gesamtcholesterin (4,1 versus 4,9; p = 0,014), ein niedrigeres HDL-Cholesterin (1,1 versus 1,6; p = 0,017) sowie eine höhere Prävalenz von Retinopathie (58,3 % versus 25 %, p = 0,02), Nephropathie (45 % versus 5 %, p = 0,009) und peripherer Neuropathie (42,9 % versus 15 %; p = 0,11) haben. Nach einem Jahr GFD verbesserte sich insgesamt nur das Lipidprofil, wohingegen bei Personen, die sich streng an die Diät hielten, auch das HbA1c und die Nephropathie-Marker besser wurden. Darüber hinaus war die Behandlung mit einer GFD bei dieser Studie zuverlässig und es gab keinen Unterschied in Bezug auf die Lebensqualität (alle p > 0,1) nach einem Jahr GFD. Dies deutet darauf hin, dass sich eine GFD bei Patienten mit einer bereits komplexen Diabetesdiät nicht negativ auf die Lebensqualität auswirkt. 9 Allerdings war diese Studie klein dimensioniert (T1DM und Zöliakie: n = 12) und die Nachbetreuung endete nach einem Jahr.

Diabetische Retinopathie überwachen

Eine große schwedische bevölkerungsbasierte Kohortenstudie über das Risiko von diabetischer Retinopathie kam zu der Erkenntnis, dass die Dauer einer Zöliakie bei T1DM ein starker Indikator für die künftige Entwicklung einer diabetischen Retinopathie ist. 20 Im Vergleich zu Personen, die nur von T1DM betroffen sind, erhöht sich bei Menschen mit T1DM, die länger als zehn Jahre unter Zöliakie leiden, das Risiko, eine Retinopathie zu entwickeln, signifikant (um > 200 %, bereinigte Hazard-Ratio 3,01). Dies spricht für eine genauere Überwachung in Hinblick auf Retinopathie bei Patienten mit langjähriger Zöliakie und T1DM. [20]

Auswirkungen auf den Cholesterinspiegel

Neuere epidemiologische Studien legen überdies nahe, dass Zöliakiepatienten ein geringeres Risiko haben, ischämische Herzkrankheiten zu entwickeln, möglicherweise als Folge eines niedrigeren Cholesterinspiegels. [21] Eine andere Studie zeigte, dass bei neudiagnostizierter Zöliakie das Gesamtcholesterin zum Zeitpunkt der Diagnose und nach zwölf Monaten GFD geringer war und das HDLCholesterin trotz unveränderten Gesamtcholesterins um durchschnittlich 12 % anstieg. [22] Dies ist für Patienten mit erhöhtem kardialem Risiko und somit auch für T1DM-Patienten von besonderer Bedeutung.

T1DM und Knochenstoffwechsel

T1DM verursacht anerkanntermaßen einen veränderten Knochenstoff wechsel und eine veränderte Knochenstruktur, insbesondere in Zusammenhang mit der Dauer und einer schlechten Stoffwechseleinstellung des Diabetes. [23] Zöliakie selbst wird auch mit Osteopenie und Osteoporose in Zusammenhang gebracht. Der Knochenstoff wechsel bei Vorhandensein beider Störungen wurde kürzlich von einer italienischen Gruppe untersucht: Man fand heraus, dass die mittels Ultraschall gemessene phalangeale Knochenqualität bei Patienten mit T1DM und Zöliakie, die sich streng an eine GFD halten, ähnlich der von Patienten ist, die nur unter T1DM leiden (12,9 % vs. 8 %, p = 0,015). Eine höhere Prävalenz von Osteopenie ist bei Patienten mit beiden Erkrankungen gegeben, die berichteten, regelmäßig Diätsünden im Rahmen ihrer GFD zu begehen (45,5 %). [24] So lässt sich schlussfolgern, dass eine GFD und eine optimale glykämische Kontrolle eine wichtige Rolle bei der Prävention von Osteopenie als Folge des gleichzeitigen Auftretens dieser beiden chronischen Erkrankungen spielen. [24]

Fazit

Es ist wichtig, den Zusammenhang zwischen Zöliakie und T1DM zu erkennen. Beide Erkrankungen sind mit erheblichen Komplikationen verbunden und erfordern eine enge Zusammenarbeit zwischen Patient und medizinischem Fachpersonal. Von besonderer Bedeutung ist die psychologische und diätetische Unterstützung, da diese Erkrankungen überwiegend bei jungen Menschen in Kombination auftreten, die dadurch mit den Herausforderungen des Umgangs mit einer komplexen Diät und Insulinkontrolle konfrontiert sind und gleichzeitig versuchen, sozial anpassungsfähig zu sein.

Literatur

1 AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease. Gastroenterology 2006;131(6):1977-80.

2 West J, Logan RF, Hill PG, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003;52(7):960-5.

3 Zarkadas M, Cranney A, Case S, et al. The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey. J Hum Nutr Diet 2006;19(1):41-9.

4 Mustalahti K, Lohiniemi S, Collin P, Vuolteenaho N, Laippala P, Mäki M. Gluten-free diet and quality of life in patients with screen-detected celiac disease. Eff Clin Pract 2002;5(3): 105-13.
 
5 The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86.

6 Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352(4):341-50.

7 Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999; 117(2):297-303.

8 Goh C, Banerjee K. Prevalence of coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus in a clinic based population. Postgrad Med J 2007;83(976):132-6.

9 Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, Tesfaye S, Sanders DS. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34(10):2158-63.

10 Coeliac Disease: Recognition and Assessment of Coeliac Disease. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009. Verfügbar auf: http://www.nice.org.uk/CG86
 
11 Diabetes UK. Verfügbar auf: http://www.diabetes.org.uk

12 Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, et al. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6):1294-8.

13 Camarca ME, Mozzillo E, Nugnes R, et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Ital J Pediatr 2012;38:10.

14 Marchese A, Lovati E, Biagi F, Corazza GR. Coeliac disease and type 1 diabetes mellitus: epidemiology, clinical implications and effects of gluten-free diet. Endocrine 2012.

15 Mahmud FH, Murray JA, Kudva YC, et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus in a North American community: prevalence, serologic screening, and clinical features. Mayo Clin Proc 2005;80(11):1429-34.

16 Shanahan F, McKenna R, McCarthy CF, Drury MI. Coeliac disease and diabetes mellitus: a study of 24 patients with HLA typing. Q J Med 1982;51(203):329-35.

17 Page SR, Lloyd CA, Hill PG, Peacock I, Holmes GK. The prevalence of coeliac disease in adult diabetes mellitus. QJM 1994;87(10):631-7.

18 Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, et al. Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 1996;9 Suppl 1:101-11.

19 Kaukinen K, Salmi J, Lahtela J, et al. No effect of gluten-free diet on the metabolic control of type 1 diabetes in patients with diabetes and celiac disease. Retrospective and controlled prospective survey. Diabetes Care 1999;22(10):1747-8.

20 Mollazadegan K, Kugelberg M, Montgomery SM, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. A population-based study of the risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care September 10, 2012

21 West J, Logan RF, Card TR, Smith C, Hubbard R. Risk of vascular disease in adults with diagnosed coeliac disease: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(1):73-9.

22 Lewis NR, Sanders DS, Logan RF, Fleming KM, Hubbard RB, West J. Cholesterol profi le in people with newly diagnosed coeliac disease: a comparison with the general population and changes following treatment. Br J Nutr 2009;102(4):509-13.

23 Valerio G, del Puente A, Buono P, et al. Quantitative ultrasound of proximal phalanxes in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2004;64(3):161-6.

24 Valerio G, Spadaro R, Iafusco D, et al. The infl uence of gluten free diet on quantitative ultrasound of proximal phalanxes in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus and celiac disease. Bone 2008;43(2):322-6.